【서식 1】

그룹

정보

자녀 성별

□ 남    □ 여

자녀 학년

□ 4학년  □ 5학년 □ 6학년

자녀 총 인원

보호자 총 인원

대표자 성명

대표자 연락처

교육 희망 날짜

* 교육 시간 안내

남학생 가족 그룹	여학생 가족 그룹
그룹1) 2024. 12. 2.(월) 16:30	그룹3) 2024. 12. 9.(월) 16:30
그룹2) 2024. 12. 3.(화) 16:30	그룹4) 2024. 12. 11.(수) 16:30

※ 같은 성별, 같은 학년으로 6명 구성하여 주세요.

※ 6명이 안 될 시에도 신청하실 수 있으나, 6명으로 구성된 팀이 우선순위인 점 양해 부탁드립니다.

참여자

세부 정보

구분

자녀 성명

보호자 성명(관계)

1

2

3

4

5

6

순천시가족센터 그룹 맞춤 성교육 참여신청서

위와 같이 순천시가족센터 성교육 참여를 신청합니다.

2024.    .    .

대 표 자                   (인 또는 서명)

서식 2		개인(기업)정보 수집·이용 동의서

순천시가족센터에서는 『그룹 맞춤 성교육』과 관련하여 참여가족의 개인정보를 수집(이용)하는 경우, 아래와 같이 ‘개인정보보호법’에 의거 개인정보의 수집‧이용에 관해 동의를 받아야 합니다.

1. 개인정보 수입‧이용 목적

- 순천시가족센터가 시행하는 『그룹 맞춤 성교육』의 대상으로 선정될 시 제공되는 개인정보는 교육 참여자 정보 보고 및 안내 등의 목적으로 수집합니다. 수집된 개인정보는 순천시가족센터 내부 보고, 참여자 등록 활용, 참여자 안내 이외의 용도로는 사용되지 않으며 이용 목적이 변경될 시에는 사전 동의를 구합니다.

2. 수집‧이용‧제공되는 개인정보의 항목

-  그룹 정보, 참여자 성별, 연령, 성명, 연락처 제출서류에 기재된 작성 정보 일체

3. 개인정보의 보유 및 수집‧이용 기간

- 『그룹 맞춤 성교육』신청서 제출일로부터 3년간(평가기관) 보관

4. 개인정보 수집‧이용에 동의를 거부할 권리와 거부에 따른 불이익

-  정보 주체는 상기 개인정보의 수집에 대하여 거부할 권리를 보유하고 있으나, 동의하지 않을 경우에는 순천시가족센터 그룹 맞춤 교육 지원이 불가합니다.

※ 순천시가족센터『그룹 맞춤 성교육』에서 신청자의 개인정보를 수집‧이용하는 것에 대표가 일괄 서명하는것에 동의하십니까?

□ 동의함    □ 동의하지 않음

2024년    월    일

대 표 자  :             (인)