기부물품 수령 및 기부금 영수증 발급 신청서

기부자 정보

성명/단체명		연락처(휴대폰번호)
주소		이메일

2. 기부 내용

기부 일자		기부금액(환산가액)	₩ 원 *환산가액은 영수증 발급 기준 참고용이며. 물품 상태에 따라 금액이 변동될 수 있습니다.
기부 항목	의류 (일반 벌, 아동 벌), 잡화 (신발 켤레, 가방 개) 장난감 개, 기타
물품 상태	☐ 새 것 ☐ 중고(양호) ☐ 중고(보통)

3. 기부금 영수증 발급 요청

주민등록번호/ 사업자 등록번호	*국세청 연말정산 소득공제용	기부자 서명	성 명 (인 또는 서명)
개인 정보 동의 여부	기부금 영수증 발행을 위해 개인정보(성명, 연락처, 주소, 이메일, 주민등록번호) 수집٠이용에 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 *기부금 영수증 발행 후 개인정보는 파기합니다. 다만, 사회서비스정보시스템에서는 준영구로 보유합니다. *개인정보 수집·이용 동의를 거부할 수 있으며, 다만 기부금영수증을 발행할 수 없습니다.

4. 수령기관 확인

기관명	연천군가족센터	담당자	정 수 영 (인 또는 서명)
연락처	031-835-0093(내선 0092) 또는 070-7457-0092	수령일자

위와 같이 기부하였음을 확인합니다.

2025년        월       일

	연천군가족센터