2025년 돌봄품앗이 가입신청서

접수번호

담당자 기재

접수일시

담당자 기재

가입 희망 공동육아나눔터 (*필수)

□ 공동육아나눔터 3호점(강철)

(리더) 성명

(리더) 생년월일

(리더) 주소

(리더) 연락처

비상연락처

돌봄품앗이

그룹명

돌봄품앗이 그룹 참여 가정 수

총 (     )가정

돌봄품앗이

그룹명 의미

돌봄품앗이

신청 사유

돌봄품앗이

활동 형태

(복수응답가능)

□ 돌봄(등하교지원, 일시･긴급 돌봄)

□ 공동활동(체험, 놀이, 취미, 독서)

□ 나눔(반찬, 육아･교육･생활용품)

□ 소통(육아･생활정보, 가족교육･상담)

□ 기타

돌봄품앗이

활동 주기

□ 월 1회

□ 월 2회

□ 월 3회

□ 월 4회 이상

돌봄품앗이

활동 계획

일정

활동내용

활동장소

3월

4월

5월

6월

7월

8월

9월

10월

11월

12월

돌봄품앗이 가입 신청 가족 현황 (※돌봄품앗이 활동을 희망하는 가족구성원만 작성)

구분

관계

성명

성별

생년월일

연락처

주소

(예시)

부모

김가족

여

87.02.18

010-0606-0606

북구 동천동

자녀

김행복

여

19.02.18

-

북구 동천동

가족①

품앗이

리더

가족②

품앗이 그룹원

가족③

품앗이 그룹원

가족④

품앗이 그룹원

안내

사항

1. 돌봄품앗이 가입신청서는 빈칸 없이 모두 작성 후 제출해 주세요.

□ 확인

2. 돌봄품앗이 가입신청서 작성이 미비할 시 접수가 거부될 수 있습니다.

□ 확인

3. 돌봄품앗이 가입 리더는 대구광역시 북구에 거주하여야 합니다.

□ 확인

4. 개인정보 수집·이용 및 제공 동의서는 신청 가족 모두 서명하여 제출해 주세요.

□ 확인

5. 위 항목의 개인정보 제3자 제공에 동의합니다.

□ 확인

▣ 가입신청서 작성 및 제출 관련 문의는 아래 연락처로 전화 연락 바랍니다.

◾ 공동육아나눔터 3호점(강철) : ☎ 053-218-0606

본인은 대구북구가족센터에서 실시하는 돌봄품앗이 활동을 신청합니다.

2025년    월    일

개인정보 수집･이용 및 제공 동의서

1) 수집 ･ 이용 목적

(1) 가족에 대한 서비스 정보 제공
(2) 대구북구가족센터의 각종 서비스 안내 및 제공
(3) 서비스 이용자의 개인 식별 및 서비스 이용에 따른 이력관리

(4) 대구북구가족센터 돌봄품앗이 가입 신청

2) 수집 항목

2□1) 필수정보

□ 신청자정보 : 성명, 성별, 생년월일, 주소, 연락처, 이메일

□ 가족정보 : 가족관계, 성명, 성별, 생년월일, 주소, 연락처

□ 제출서류 : 해당사항 없음

3) 보유･이용 기간 :

(1) 문서 관리 : 해당서비스 지원기간동안 보관하고, 서비스 종료 후 개인정보 처리방침에 명시된 문서 보관기간 경과 후 파기

(2) 가족지원통합정보시스템 관리 : 준영구

4) 개인정보 제3자 제공 동의

4)□1 제공받는자

여성가족부, 한국건강가정진흥원, 타 공동육아나눔터

위 기관에 정보를 제공하는 것에 동의하십니까?

□ 예 □ 아니요

4)□2 제공받는 자의 이용목적

(1) 개인식별 및 서비스 이력관리

(2) 서비스 이용에 따른 전화 만족도 조사

(3) 공동육아나눔터 관리
□ 실적관리 및 홍보
□ 관할지역 지원

4)□3 제공항목, 제공받는 자의 보유･이용기간

□ 2), 3)의 내용과 같음

5) 동의거부 권리

위 개인정보 수집･이용 동의를 거부할 수 있으며, 동의를 거부할 경우 대구북구가족센터 돌봄품앗이 가입 및 서비스 이용이 제한될 수 있습니다.
본인은 ｢개인정보 수집･이용 동의서｣의 내용을 명확히 이해하였으며, 대구북구가족센터 돌봄품앗이 가입 신청을 위해 위의 개인정보를 수집･이용 하는 것에 동의합니다.

구    분

이    름

서    명

가족①

품앗이 리더(가족대표)

가족②

품앗이 그룹원(가족대표)

가족③

품앗이 그룹원(가족대표)

가족④

품앗이 그룹원(가족대표)

2025년      월      일

가입을 희망하는 공동육아나눔터 선택

(*중복가입불가)

돌봄품앗이 리더의 성명 기재

돌봄품앗이 리더의 생년월일 기재

돌봄품앗이 리더의 도로명주소

(*주민등록등본 기준) 기재

돌봄품앗이 리더의 연락처 기재

돌봄품앗이 리더 외 연락 가능한

비상연락처 기재

돌봄품앗이 그룹명 기재

돌봄품앗이 그룹 참여 가정 수 기재

돌봄품앗이 그룹명의 의미 기재

돌봄품앗이 신청 사유 기재(*구체적으로)

일정 별 돌봄품앗이 활동 내용, 장소 기재(*구체적으로)