2024 세대공감희망나누기사업 ‘찾아가는 성교육’ 참여 신청서

기 관 명	천안시건강가정지원센터
성 명			생년월일
주 소			연 락 처
가족사항	성명	나이	성별	건강상태
소득형태	□ 기초생활수급 □ 차상위 □ 저소득 □ 일반
주거형태	□ 자가 □ 전세 □ 월세 □ 무료임대 □ 기타( )
찾아가는 성교육 신청 사유
개인정보 활용 동의	개인정보보호법 제15조에 의거하여 개인정보의 수집 및 이용에 관한 정보 주체의 동의 절차를 준수하며, 정보 주체의 동의 후 수집된 정보는 [세대공감희망나누기사업 ‘찾아가는 성교육’]의 개인정보 수집 및 이용 목적 외의 용도로는 절대 이용, 제공되지 않습니다. □ 동의합니다. □동의하지 않습니다.
2024년 월 일 신 청 인 : (인)