<별지 1호 서식>

[제2019-009호]

위촉상담 지원서

성 명	한 글							성 별				남 / 여
	한 자							결혼유무				미혼 / 기혼
	영 문							종 교
생년월일								장애여부				장애유형: ( 급)
주 소								전화번호
E-mail								휴 대 폰
병 역	군 별				계 급			복무기간				~ ( 개월)
	보훈대상				대상 / 비대상			면제사유
학 력	기 간			학 교 명							전공				재학/졸업	소재지
	～
	～
	～
	～
경 력	근무기간						기 관 명			최종직위				담당업무		퇴직사유
	～			년 월
	～			년 월
	～			년 월
	～			년 월
자격 및 면허	자격(면허)명								취득일자				허가기관			증 번 호

가입학회 및 연수 일정 등	학 회(가입)	기 간	활동내용
	～
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	～

실습 및 직장 체험		실습기간	기 관 명	실습내용	수퍼바이져
		～
		～
		....
자원 봉사	봉사기간		기 관 명	봉사내용	담당자
	～
	～
	....
수상 및 포상	수상연월		주최기관	수상내용	자격구분 (국가/민간)
	....

상기 본인은 귀 기관 위촉 상담사에 응시함에 있어 기재된 사항이 사실과 다름이 없으며, 만일 허위 사실이 판명되었을 때에는 위촉의 취소처분에도 이의를 제기하지 않을 것을 서약합니다.

20   년     월     일

지원자  :                 (서명)

시흥시건강가정․다문화가족지원센터장 귀하