붙임 1		2025년 다문화가족 자녀 방문학습지 지원 신청서 /2025年 多文化家族の子供 訪問学習紙支援 申込書

접수번호/受付番号 (센터작성/ｾﾝﾀｰ作成)			(센터작성/ｾﾝﾀｰ作成)		접수일시/受付日時 (센터작성/ｾﾝﾀｰ作成)		(센터작성/ｾﾝﾀｰ作成)
보호자 (결혼이민자) /保護者 (結婚移民者)	이 름 /氏 名		※ 개명했을 경우 개명 전 이름도 필수 기재 ※ 改名した場合改名前の名前も記載必須		주민등록번호 (외국인등록번호) /住民登録番号 (外国人登録番号)
	연 락 처 /連絡先				출신 국적/出身 国籍 (귀화자 : 귀화전 국적 /帰化者：帰化前の国籍)
	주 소 /住 所
대상자 (자녀) /対象者 (子供)	1) 이 름 /氏 名		(남 /男, 여 /女)			생년월일 /生年月日
	학 교 명 (유치원명) /学校名 (幼稚園名)		(학년 /学年)			선택과목 /選択科目	□ 한글 □ 국어 /ハングル /国語
	2) 이 름 /氏 名		(남/男, 여/女)			생년월일 /生年月日
	학 교 명 (유치원명) /学校名 (幼稚園名)		(학년 /学年)			선택과목 /選択科目	□ 한글 □ 국어 /ハングル /国語
신청자 공통서류 : 주민등록등본 / 우선순위 해당자 : 주민등록등본 + 추가서류 申請者共通書類 : 住民登録謄本 / 優先順位該当者 : 住民登録謄本 + 追加書類
우선순위 선정 해당사항 (□에 V해주세요) /優先順位の選定 該当事項 (□にVﾁｪｯｸして ください)		우선순위 해당자는 신청 시 추가서류를 함께 제출 필수 優先順位の該当者は申請時に追加書類を一緒に提出する必要があります
		경제상황 /経済状況		□ 기초생활수급(추가서류:수급자 증명서) /基礎生活受給者 (追加書類 : 受給者証明書) □ 차상위(추가서류:차상위계층 증명서) /次上位 (追加書類 : 次上位階層証明書) □ 해당없음 /該当無し
		가족구성 /家族構成		□ 한부모가정 (추가서류:한부모가족 증명서 또는 가족관계 증명서) /一人親家庭(追加書類 : 一人親家族証明書又は家族関係証明書) □ 조손가정 (추가서류:가족관계 증명서) /祖父母孫家庭 (追加書類 : 家族関係証明書) □ 부모 또는 자녀가 장애인 등급 등록 (추가서류 : 가족관계 증명서, 장애인등록 증명서) /父母又は子供が障害者等級登録されている (追加書類 : 家族関係証明書, 障害者登録証明書) □ 다자녀가정 (2자녀 이상) (자녀수: 명) (추가서류:가족관계 증명서) /多子世帯家庭(2人以上の子供) (子供の数: 名) (追加書類 : 家族関係証明書) □ 해당없음 /該当無し
		수혜여부 /特典受領有無		□ 2024년도 방문학습지 이용자 (이용기간 : 월 일부터 월 일까지) /2024年度 訪問学習誌 利用者 (利用期間 : 月 日から 月 日まで) □ 2025년도 신규신청 /2025年度 新規申し込み
개인정보수집 및 이용 동의 (□에 V해주세요) /個人情報収集 及び利用同意 (□にVﾁｪｯｸして ください)		1. 수집하는 개인 정보의 항목 : 상기 제출한 정보에 한함 /収集する個人情報の項目 : 上記に提出した情報に限る 2. 수집목적 : 대상자 선정의 객관적 자료, 교육안내 및 만족도 조사 설문 활용 /収集目的 : 対象者選定の客観的資料、教育案内及び満足度調査アンケートの活用 3. 보유‧이용 기간 : 수집 및 이용목적이 달성되면 파기 /保有·利用期間 : 収集·及び利用目的が達成されれば破棄 □ 본인는 위 ‘개인정보수집 및 이용동의’의 내용을 숙지하였으며 이에 동의합니다. /本人は上記の＇個人情報収集及び利用同意＇の内容を 熟知した上で同意します。
만족도 등 설문참여 동의 (□에 V해주세요) /満足度などの アンケート参加同意 (□にVチェックして ください)		□ 만족도 등 설문 참여에 동의 /満足度などのアンケート参加に同意 □ 동의 안함 /同意しない
참고사항 /参考事項		신청자 공통서류 : 주민등록등본 필수제출 /申込者 共通書類 : 住民登録謄本の提出必須 2. 학습자 부담 : 월 3천원 /学習者の負担 : 月３千ウォン 3. 지원중지 사유 /支援中止の理由 ➀ 방문교사와 사전 협의 없이 방문시간을 3회 이상 어긴 경우 /訪問教師との事前協議なしに訪問時間を3回以上違反した場合 ➁ 방문교사의 활동일지 보호자 서명란에 사유 없이 보호자 자필서명 하지 않은 경우 /訪問教師の活動日誌に理由なく保護者署名欄に保護者が自筆署名をしない場合
2025년 다문화가족 자녀 방문학습지를 상기와 같이 신청 합니다. /2025年 多文化家族の子供訪問学習紙を上記の如く申し込みます。 2025 /年 월 /月 일 /日 신청자(결혼이민자) /申込者(結婚移民者) 성명 /氏名 (서명 /署名) 의왕시가족센터 귀하 /義王市家族センター 貴下