불법체류외국인 자진출국 신고서 Tờ khai tự nguyện xuất cảnh của người nước ngoại cư trú bất hợp pháp
인적사항 (Thông tin cá nhân)	성명(họ và tên)						생년월일(ngày tháng năm sinh)
	국적(quốc tịch)						성별(giới tính) 남 nam [ ] 여 nữ [ ]
	연락처(số điện thoại)						여권번호(số hộ chiếu)
	대한민국 내 주소(địa chỉ tại Hàn Quốc)
	국내 지인 및 연락처 (Người quen biết trong nước và Số điện thoại)		한국인 (Người Hàn Quốc )	성명(họ và tên) : 연락처(số điện thoại):
			외국인 (Người nước ngoài )	성명(họ và tên) : 연락처(số điện thoại):
국내입국일 (ngày nhập cảnh vào Hàn Quốc)	년 월 일 (năm) (tháng) (ngày)				출국예정일 (ngày dự định xuất cảnh)			년 월 일 (năm) (tháng) (ngày)
입국 후 체류 행적 (Giải tích những hoạt động sau khi nhập cảnh)
체류기간 (Thời gian cư trú)		체류지역 (địa điểm cư trú)				취업업체명 / 연락처 등 (tên công ty đã làm việc hoặc số điện thoại)
từ . . . ~đến . . .
từ . . . ~đến . . .
từ . . . ~đến . . .
과거에 다른 이름으로 한국에 입국하거나 출국한 사실이 있습니까? 예[ ] / 아니오[ ] Quá khứ bạn đã từng dùng tên khác để nhập cảnh vào Hàn Quốc hoặc xuất cảnh bao giờ chưa? Có [ ] / Không [ ] 기타 신고사항(Những nội dung khai báo khác)
- 저는 대한민국에서 체류하면서 출입국관리법 위반사실 전부를 숨김없이 자진신고 하였으며, 앞으로 신고한 사항 이외 과거 출입국관리법 위반사실이 발견된 경우 어떠한 불이익도 감수할 것을 확인합니다. - Tôi xin cam kết việc vi phạm luật quản lý xuất nhập cảnh trong thời gian cư trú ở Hàn Quốc của tôi hoàn toàn không che dấu mà đã khai báo hết như nội dung ở trên và nếu sau này nếu có phát hiện thêm trong quá khứ việc vi phạm luật quản lý xuất nhập cảnh của tôi, tôi sẽ xin chấp nhận tất cả những bất lợi phải gánh chịu.
년 월 일 (năm) (tháng) (ngày)
확인자(người xác nhân)			(서명 또는 인) Ký tên