아이돌봄 지원 신청서

이 름			생년월일
연 락 처	(휴대폰, 필수) (자택)
거 주 지 주 소				□ 양육경험 : 년 □ 양육경험 없다
활동수당 수령계좌	① 은행명 : ② 계좌번호 : * 예금주가 본인이어야 함
취업 취약 계층 유형 (중복체크가능)	① 국민기초수급권자 ② 차상위 계층 ③ 저소득층(최저생계비 150% 이하) ④ 6개월 이상 장기실업자 ⑤ 여성가장 ⑥ 고령자(만 55세 이상) ⑦ 장애인(등급 : ) ⑧ 북한이탈주민 ⑨ 결혼이주자 ⑩ 국가유공자법에 따른 취업지원대상자 ⑪해당사항 없음
자격증 소지(해당자만)	보육교사 자격증 ( ) 간호사 자격증 ( ) 유치원정교사 자격증 ( ) 장애아관련 자격증 ( ) 초등학교 정교사 ( ) 기타 ( )
아이돌봄 관련 활동경험 이력사항	기 간	활 동 사 항			기관명
	년 월 ~ 년 월
	년 월 ~ 년 월
	년 월 ~ 년 월
결격여부 확 인	○ 다음에 해당하는 사항이 있는지 체크 (예, 아니오) ① 미성년자 · 피성년후견인 · 피한정후견인 ② 정신질환자 ③ 마약 · 대마 또는 향정신성의약품 중독자 ④ 파산선고를 받고 복권되지 아니한 사람 ⑤ 금고 이상의 실형을 선고받고 그 집행이 종료(집행이 종료된 것으로 보는 경우를 포함한다)되거나 집행이 면제된 날부터 3년이 경과되지 아니한 사람 ⑥ 금고 이상의 형의 집행유예를 선고받고 그 유예기간 중에 있는 사람 ⑦ ｢아동복지법｣ 제17조 위반에 따른 같은 법 제71조제1항의 죄, ｢성폭력범죄의 처벌 등에 관한 특례법｣ 제2조에 따른 성폭력범죄 또는 ｢아동･청소년의 성보호에 관한 법률｣ 제2조제2호에 따른 아동･청소년대상 성범죄를 범하여 형 또는 치료감호를 선고받고 그 형 또는 치료감호의 전부 또는 일부의 집행이 종료되거나 집행이 유예･면제된 날부터 10년이 지나지 아니한 사람 ⑦의2. ｢아동복지법｣ 제3조제7호의2에 따른 아동학대관련범죄로 금고 이상의 실형을 선고받고 그 집행이 종료되거나 집행이 면제된 날부터 20년이 지나지 아니한 사람 ⑦의3. ｢아동복지법｣ 제3조제7호의2에 따른 아동학대관련범죄로 금고 이상의 형의 집행유예를 선고받고 그 집행유예가 확정된 날부터 20년이 지나지 아니한 사람 ⑦의4. ｢아동복지법｣ 제3조제7호의2에 따른 아동학대관련범죄로 벌금형이 확정된 날부터 10년이 지나지 아니한 사람 ⑧ 아이돌보미 자격정지 ⑨ 아이돌보미 자격취소
활동가능지역
활동가능시간	□ 정기적 < 요일 시 ~ 시 (총 시간) > □ 언제든지
활동희망장소	□ ①이용자 가정 □ ②돌보미 가정 □ ③육아정보나눔터 □ ④ 모두 가능
활동참여경로	□ 관련신문 □ 인터넷 □ 주변권유 □ 기타 ( )
아이돌보미에 대한 기타사항
아이돌보미 지원 동기(특기/강점 등)
위와 같이 아이돌보미 활동 연계 신청서를 제출합니다. 신청일 2024 년 월 일 신청인 (서명 또는 인)

아이돌보미 자기소개서

1. 자기소개(성격, 강점, 특기 등)

2. 아이돌보미에게 가장 중요하다고 생각되는 것

3. 아이돌봄 관련 활동 및 경력(구체적으로)

4. 지원동기 및 앞으로의 활동계획

개인정보 수집·이용 동의서

연수구가족센터에서는 수집한 개인정보, 고유식별정보를 다음의 목적을 위해 활용합니다. 제공한 모든 정보는 목적에 필요한 용도 이외로는 사용되지 않으며 이용목적이 변경될 시에는 사전 동의를 구할 것입니다.

○ 개인정보의 수집이용목적

- 아이돌보미 모집 심사를 위해 필요한 본인확인 및 심사자료

○ 수집 개인정보 항목

- 성명, 생년월일, 주소, 연락처(자택, 휴대폰번호), 학력․경력․자격사항

○ 정보제공 동의

- 제공받는자: 연수구가족센터

- 제공받는 자의 이용 목적: 개인 식별 및 서비스 이용에 따른 이력관리

- 개인정보 보유 및 이용 기간: 심사기간에만 보유, 이용, 보관

○ 동의거부 권리

- 귀하는 개인정보 수집․이용 동의를 거부할 권리가 있으며 거부할 경우 연수구

가족센터 아이돌보미 모집 지원이 불가합니다.

본인은 상기 내용을 충분히 이해하고 연수구가족센터의

개인정보 수집·이용에 동의합니다.

2024년      월      일

성명 :              (서명)