서초 아이돌보미 · 서초119아이돌보미 활동지원서							접수번호
이 름		지원분야			□ 서초아이돌보미 □서초119아이돌보미
성 별		생년월일						이메일
휴대전화						비상연락망
주 소
활동참여경로 (중복 가능)	□ 방송·신문 □ 아파트게시판 □ 현수막 □ 지인 소개 □ 타센터홍보 □ 센터 홈페이지 □ 기타 ( )
양육경험	□ 양육경험 있음: 자녀 ( )명 / 손자녀 ( )명 □ 양육경험 없음
아이돌봄 관 련 활동경험 이력사항	기간		활동사항						기관명
	년 월 ~ 년 월
	년 월 ~ 년 월
	년 월 ~ 년 월
	년 월 ~ 년 월
자격사항 (해당자만)	보육교사 자격증( ) 장애아관련 자격증( )			간호사 자격증( ) 초등학교 정교사( )						유치원정교사 자격증( ) 기타( )
결격여부 확 인	①미성년자・피성년후견인 또는 피한정후견인 ②정신질환자 ③마약・대마 또는 향정신성의약품 중독자 ④파산선고를 받고 복권되지 아니한 사람 ⑤금고 이상의 실형을 선고받고 그 집행이 종료(집행이 종료된 것으로 보는 경우를 포함한다)되거나 집행이 면제된 날부터 3년이 경과되지 아니한 사람 ⑥금고 이상의 형의 집행유예를 선고받고 그 유예기간 중에 있는 사람 ⑦ 「아동복지법」 제 17조 위반에 따른 같은 법 제 71조제1항의 죄, 「성폭력범죄의 처벌 등에 관한 특례법」 제2조에 따른 성폭력 범죄 또는 「아동・청소년의 성보호에 관한 법률」 제2조제2호에 따른 아동・청소년 대상 성범죄로 형 또는 치료감호를 선고받고 그 형 또는 치료감호의 전부 또는 일부의 집행이 종료되거나 집행이 유예・면제된 날부터 10년이 지나지 아니한 사람 ⑦-2 「아동복지법」 제3조제7호의2에 따른 아동학대 관련 범죄로 금고 이상의 실형을 선고받고 그 집행이 종료되거나 집행이 면제된 날부터 20년이 지나지 아니한 사람 ⑦-3 「아동복지법」 제3조제7호의2에 따른 아동학대 관련 범죄로 금고 이상의 형의 집행유예를 선고받고 그 집행유예가 확정된 날부터 20년이 지나지 아니한 사람 ⑦-4 「아동복지법」 제3조제7호의2에 따른 아동학대 관련 범죄로 벌금형이 확정된 날부터 10년이 지나지 아니한 사람 ⑧아이돌보미 자격정지 중인 사람 ⑨아이돌보미 자격이 취소된 후 1년이 경과되지 아니한 사람 ※ 위의 사항에 해당사항 □ 있음 □ 없음

위 기재사항은 사실과 틀림이 없습니다.

신청일 :       년     월    일

신청인 :                   (인)

자 기 소 개 서

이 름		생년월일
		지원분야	□ 서초아이돌보미 □ 서초119아이돌보미
아이돌보미를 어떻게 생각하시나요?
아이돌보미 지원동기
성격 장·단점
	(대인관계에서 갈등상황이 발생할 경우, 해결한 사례가 있다면 예시와 함께 서술해주세요.)
경력사항 (해당자만)	(아이돌봄 관련 경력 및 봉사활동 등 돌봄과 관련된 경력을 예시와 함께 서술해주세요.)
돌보미로서 계획 및 포부

서초구 가족센터 개인정보 수집･이용 동의서(채용)

1. 수집･이용 목적

서초구 가족센터 서초아이돌봄팀에서는 아이돌보미에 대한 채용 결격사유의 확인, 인사 노무관리의 원활한 처리(임금대장의 작성, 사회보험 신고, 소득신고 등), 기타 센터의 사정상 필요한 경우에 대하여 아래와 같이 개인정보를 수집·이용하고자 합니다. 내용을 자세히 확인 후 동의 여부를 결정하여 주십시오.

수집근거	개인정보 보호법 제 15조(개인정보의 수집 이용) 개인정보 보호법 제 22조(동의를 받는 방법)

2. 수집 항목

수집자	서초구 가족센터	보유기간 5년
개인정보 수집·이용 내역	성명, 성별, 생년월일, 주소, 연락처, 이메일, 가족관계, 비상연락망, 자격증 등

3. 보유･이용 기간

센터는 아이돌보미와의 근로관계가 종료된 날로부터 5년이 지나는 날에 보유 개인정보를 즉시 파기

4. 제 3자 제공에 관한 사항

가. 제공 목적: 개인식별 및 서비스 이력 관리, 실적 관리 및 홍보

나. 제공받는 자: 지자체(서울시, 서초구), 여성가족부, 한국건강가정진흥원, 단체보험, 서초경찰서 등

다. 제공 항목: 위 수집 항목과 상동

라. 보유·이용 기간: 위 보유·이용 기간과 상동

5. 동의 거부 권리

위 개인정보 수집‧이용 동의를 거부할 수 있으며, 다만 동의를 거부할 경우 서초구 가족센터 서초 아이돌보미 활동이 불가합니다.

개인정보 수집 및 이용목적에 동의하십니까? (해당란에 √표시)

□동의함 □동의하지 않음

신청일 : 20  년    월    일

신청인 :                   (인)