센터명	광주남구사단법인그루터기	연계 등록번호
※

아이돌봄 활동 신청서

이 름				주민등록번호			-					칼 라 사 진 (3.5 × 4.5cm) 최근3개월이내
연 락 처	(휴대폰, 필수) (자택)
거주지 주소
활동수당 계좌	① 은행명 : ② 계좌번호 : * 예금주가 본인이어야 함											□ 양육경험: 년 □ 양육경험 없다
취업취약 계층 (중복체크가능)	① 국민기초수급권자 ② 차상위 계층, ③저소득층(최저생계비 150% 이하) ④ 6개월 이상 장기실업자 ⑤ 여성가장 ⑥고령자(만 55세 이상) ⑦장애인(등급 : ) ⑧북한이탈주민 ⑨결혼이주자 ⑩해당사항없음
가 족 구 성 원	구분	이 름			관계				연령	자격증 소지(해당자만 체크)
	1									보육교사 자격증 ( ) 간 호 사 자격증 ( ) 유치원정교사자격증 ( ) 장애아관련 자격증 ( ) 초등학교정 교 사 ( )
	2
	3
	4
아이돌봄 관련 활동경험 이력사항	기 간				활 동 사 항(자세하게 기재)							기관명
	년 월 ~ 년 월
	년 월 ~ 년 월
	년 월 ~ 년 월
학 력	중학교 졸업 이하( )		고등학교 졸업( )				전문대 졸업( )			대학교 졸업 이상( )				기 타( )
결격여부 확 인	○다음에 해당하는 사항이 있는지 체크 (예, 아니오) ① 미성년자･피성년후견인･피한정후견인 ② 정신질환자 ③ 마약･대마 또는 향정신성의약품 중독자 ④ 파산선고를 받고 복권되지 아니한 사람 ⑤ 금고 이상의 실형을 선고받고 그 집행이 종료(집행이 종료된 것으로 보는 경우를 포함한다)되거나 집행이 면제된 날부터 3년이 경과되지 아니한 사람 ⑥ 금고 이상의 형의 집행유예를 선고받고 그 유예기간 중에 있는 사람 ⑦ ｢아동복지법｣ 제17조 위반에 따른 같은 법 제71조제1항의 죄, ｢성폭력범죄의 처벌 등에 관한 특례법｣ 제2조에 따른 성폭력범죄 또는 ｢아동･청소년의 성보호에 관한 법률｣ 제2조제2호에 따른 아동･청소년대상 성범죄를 범하여 형 또는 치료감호를 선고받고 그 형 또는 치료감호의 전부 또는 일부의 집행이 종료되거나 집행이 유예･면제된 날부터 10년이 지나지 아니한 사람 ⑦-2. ｢아동복지법｣ 제3조제7호의2에 따른 아동학대관련범죄로 금고 이상의 실형을 선고받고 그 집행이 종료되거나 집행이 면제된 날부터 20년이 지나지 아니한 사람, ⑦-3. 아동복지법｣ 제3조제7호의2에 따른 아동학대관련범죄로 금고 이상의 형의 집행유예를 선고받고 그 집행유예가 확정된 날부터 20년이 지나지 아니한 사람, ⑦-4. 아동복지법｣ 제3조제7호의2에 따른 아동학대관련범죄로 벌금형이 확정된 날부터 10년이 지나지 아니한 사람, ⑧ 아이돌보미 자격정지 ⑨ 아이돌보미 자격취소
활동희망지역
활동가능시간	□ 정기적 < 요일 시 ~ 시 (총 시간) > □ 언제든지
활동희망장소	□① 이용자 가정 □② 돌보미 가정 □③ 육아 정보 나눔터 □④ 모두 가능
활동참여경로	□관련신문 □인터넷 □ 주변권유 □기타 ( )
컴퓨터 활용여부 (* 필수기재)	□ 사용(상, 중, 하) □ 미사용					자차 사용여부		□ 가능 □ 불가능			종교여부
아이돌보미에 대한 기타사항
아이돌보미 지원 동기(특기/강점 등)
서 류 : 주민등록등본 1부/ 자격증사본 1부(해당자)/ 경력증명서 1부(해당자)/가족관계증명서. 면접 통과 후 제출 : 건강진단서1부(일반채용신체검사, B형간염, 결핵 등 전염성질환포함)
위와 같이 아이돌보미 활동 연계를 위한 등록 신청서를 제출합니다. 신청일 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 명 또는 인)

이 력 서
성 명	(한자 영문 )
주민등록번호	-
주 소
연 락 처	휴대전화 :
	전 화 :
	이 메 일 :

■ 학력사항

년월일	학교/학과	전공

■ 경력사항 (4대보험적용)

년월일	근무처	직급

■ 자격 및 교육사항

자격 및 교육사항	해당년월일	발행처 / 교육처

■ 기타사항 (봉사활동 등)

년월일	관련기관	내용

자 기 소 개 서

1. 자기소개(성격의 장단점, 특기, 지원동기 등 구체적으로 기술)

2. 경력사항 중 담당업무에 관한 사항

※ 상기 표는 편집이 가능하므로 페이지를 늘려 쓸 수 있음

아이돌보미 활동 관련 사전 조사

성명 :             (인)

※ 돌봄 아동 연령대 (중복체크가능)

12개월 이하	1세 ~2세	3~5세	6~7세	8~10세	11~12세

월	화	수	목	금	토	일

※ 정기적으로 활동가능 한 요일에 체크해 주시기 바랍니다. (중복체크가능)

05:00 ~07:00	07:00 ~09:00	09:00 ~13:00	13:00 ~17:00	17:00 ~20:00	20:00 ~23:00	23:00 ~02:00	02:00 ~05:00

※ 정기적으로 활동가능 한 시간에 체크해 주시기 바랍니다. (중복체크가능)

※ 희망 활동 유형에 체크해 주시기 바랍니다. (중복체크가능)

종일제 활동 - 만3개월 이상~만36개월 이하 영아 종일돌봄 1회 3시간 이상 월120-200시간	시간제 활동 - 만3개월 이상~만12세 이하 아동 시간제 돌봄 1회 기본 2시간 이상

※ 선호하는 활동 지역에 체크해 주시기 바랍니다. (중복체크가능)

양림동	방림동	봉선동	사직동	월산동	백운동	주월동	진월동	송암동	대촌동	노대동	행암동

상	중	하	컴퓨터 사용불가

※ 컴퓨터 활용 유무에 체크해 주시기 바랍니다 (4개 중 택 1)

￭ 채용절차의 공정화에 관한 법률 시행규칙[별지 제3호서식]
채용서류 반환청구서
채용 공고명	□ (공고 제2019-5호) 2019년 제3차 아이돌보미 모집 안내
반환 방법선택	□ 센터 수령 □ 특수취급우편물
청구인		성명		연락처
주 소		(직접 수령 시 기재 하지 않음)
반환장소 (주소와 다른 경우 기재)		(직접 수령 시 기재 하지 않음)
반환청구서류		-응시 시 제출한 채용 서류 일체
「채용절차의 공정화에 관한 법률」 제11조 및 같은 법 시행령 제2조 및 제4조에 따라 위와 같이 채용서류의 반환을 청구합니다. 년 월 일
청구인					(서명 또는 인)
사단법인그루터기 귀하
공지사항
1. 「채용절차의 공정화에 관한 법률 시행령」 제2조제1항에 따라 신청인이 채용서류의 반환을 요청하면 해당 사업장은 14일 이내에 반환요구서류를 발송하도록 하고 있습니다. 2. 「채용절차의 공정화에 관한 법률 시행령」 제2조제2항에 따라 반환요구서류는 특수취급우편물을 통해서 전달받거나, 사업장으로부터 직접 전달받을 수 있습니다. 3. 「채용절차의 공정화에 관한 법률」 제11조제5항 및 같은 법 시행령 제5조제2항에 따라 채용서류의 반환에 드는 비용을 청구인이 부담할 수 있습니다.

※반환청구 기간 이후에는 채용서류 일체를 파기하므로 반환을 할 수 없음을 알려드립니다.