센터명	기장군건강가정지원센터	등록 NO.	2020 -

아이돌보미신청서

이 름							주민등록번호				-
연 락 처	핸드폰										자택
주 소
양육경험 (자녀외 돌봄)	□ 양육경험: 년 □ 양육경험: 없다								차량여부				□ 없음 □ 운행 ( )
수당 계좌	① 은행명 : ② 계좌번호 : * 예금주가 본인이어야 함
취업 취약 유형 (중복체크가능)	① 국민기초수급권자 ② 차상위 계층, ③저소득층(최저생계비 150% 이하) ④ 6개월 이상 장기실업자 ⑤여성가장 ⑥고령자(만 55세 이상) ⑦장애인(등급: ) ⑧북한이탈주민 ⑨결혼이주자 ⑩해당사항없음
보유자격증 (해당자만)	□ 보육교사 자격증 (1급, 2급, 3급) □ 간호사 자격증 □ 유치원정교사 자격증 (1급,2급) □ 장애아관련 자격증 □ 초등학교 정교사 □ 중등학교 정교사 □ 기타
결격 여부 확 인	○ 다음에 해당하는 사항이 있는지 체크 (□예, □아니오) ① 미성년자･피성년후견인･피한정후견인 ② 정신질환자 ③ 마약･대마 또는 향정신성의약품 중독자 ④ 파산선고를 받고 복권되지 아니한 사람 ⑤ 금고 이상의 실형을 선고받고 그 집행이 종료(집행이 종료된 것으로 보는 경우를 포함한다)되거나 집행이 면제된 날부터 3년이 경과되지 아니한 사람 ⑥ 금고 이상의 형의 집행유예를 선고받고 그 유예기간 중에 있는 사람 ⑦ ｢아동복지법｣ 제17조 위반에 따른 같은 법 제71조제1항의 죄, ｢성폭력범죄의 처벌 등에 관한 특례법｣ 제2조에 따른 성폭력범죄 또는 ｢아동･청소년의 성보호에 관한 법률｣ 제2조제2호에 따른 아동･청소년대상 성범죄를 범하여 형 또는 치료감호를 선고받고 그 형 또는 치료감호의 전부 또는 일부의 집행이 종료되거나 집행이 유예･면제된 날부터 10년이 지나지 아니한 사람 ⑦-2. ｢아동복지법｣ 제3조제7호의2에 따른 아동학대관련범죄로 금고 이상의 실형을 선고받고 그 집행이 종료되거나 집행이 면제된 날부터 20년이 지나지 아니한 사람, ⑦-3. 아동복지법｣ 제3조제7호의2에 따른 아동학대관련범죄로 금고 이상의 형의 집행유예를 선고받고 그 집행유예가 확정된 날부터 20년이 지나지 아니한 사람, ⑦-4. 아동복지법｣ 제3조제7호의2에 따른 아동학대관련범죄로 벌금형이 확정된 날부터 10년이 지나지 아니한 사람, ⑧ 아이돌보미 자격정지 ⑨ 아이돌보미 자격취소
돌봄가능 아동연령	12개월 이하			1세~2세					3세~4세					5세~6세				8세~12세
활동가능요일	월		화			수				목		금				토			일
활동가능시간	05:00 ~ 07:00	07:00 ~ 09:00			09:00 ~ 13:00			13:00 ~ 17:00			17:00 ~ 20:00				20:00 ~ 23:00		23:00 ~ 02:00			02:00 ~ 05:00
활동가능지역	기장읍			일광면					장안읍					정관면				철마면
학 력	□ 중학교 졸업 이하 □ 고등학교 졸업 □ 전문대 졸업 □ 대학교 졸업 이상
활동참여경로	□ 관련신문 □ 인터넷 □ 주변권유 □ 홍보물 □ 기타 ( )
* 제출서류 (공통서류) : 아이돌보미 신청서 1부 / 이력서 1부 / 개인정보 수집 이용동의서 1부 / 주민등록등본 1부 (해당자) : 양성교육 감면대상 확인서류 1부 / 경력증명서 1부 / 장애인등록증 사본 1부
위와 같이 아이돌봄 활동 연계를 위한 등록 신청서를 제출합니다. 신청일 년 월 일 신청인 (서명 또는 인)

이 력 서
응시일자									응시번호
근무부서									업무분야
성 명
주 소
전 화 번 호						휴대전화				비상연락
년 월 일						경 력 사 항						비 고
					부터
					까지
					부터
					까지
					부터
					까지
					부터
					까지
					부터
					까지
					부터
					까지
년 월 일						자 격 증						발 령 청
추 가 항 목						□ 취업지원대상자 □ 청년 □ 장애인 □ 저소득층 □ 다문화가정 □ 북한이탈주민
위의 기재한 사항은 사실과 틀림이 없습니다. 20 년 월 일 지원자 : (인)

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