지 원 신 청 서 ※ 표시란에 지원자는 기재하지 마시오
(사 진) 반명함판 3.5㎝×4.5㎝	응 시 직 급		※응시번호
	성 명	(한글)	연락처	자 택 :
		(한문)		휴대폰 :
		(영문)		이메일 :
	생년월일
	주 소	(우 )
직무관련 학 력	대학교이하	대학교 학과			( 년) 졸업/재학/수료/중퇴
	대 학 원	대학교 대학원 전공 과정			( 년) 졸업/재학/수료/중퇴
	대 학 원	대학교 대학원 전공 과정			( 년) 졸업/재학/수료/중퇴
직무관련 경 력 총경력 ( 년 월)	근무기간		기관명	직 위	담당업무
	년 월 일 ~ 년 월 일
	년 월 일 ~ 년 월 일
	년 월 일 ~ 년 월 일
자격증소지사항	자격사항		발행처		취득일
기타참고사항

본인은 「임실군건강가정·다문화가족지원센터」방문교육지도사 모집에 응시하고자

지원신청서를 제출합니다.

아래 기재사항은 사실과 같으며 만일 허위사실이 판명되는 때에는 정지 또는 무효가 되고 향후 응시자격이 정지되어도 이의를 제기하지 않겠습니다.

2020년    월    일

접수증	성명	한 글		※응시번호
		한 자		채용분야
	생년월일
	2020년 월 일 임실군건강가정·다문화가족지원센터

성  명                (자필서명)

지원서의 모든 기재사항이 사실과 다름이 없음을 확인하며, 합격 후 또는 입사 후에라도 허위기재

사실이 확인되어 합격 또는 입사가 취소되더라도 이의를 제기하지 않을 것을 서약 합니다.

지원자 :                (자필서명)

자 기 소 개 서

개인정보 수집‧이용 동의서

임실군건강가정·다문화가족지원센터 종사자 공개채용 모집에 대한 개인정보를 수집‧이용하고자 하오니 다음의 사항에 대해 충분히 읽어보신 후, 동의여부 체크 후 서명하여 주시기 바랍니다.

▶ 개인정보 수집 및 이용 동의

구분	세부내용
개인정보 수집‧이용목적	임실군건강가정·다문화가족지원센터 종사자 공개채용 모집을 위한 본인확인 및 심사자료
개인정보 수집항목	성명, 생년월일, 주소, 연락처, 학력, 경력, 병역사항, 자격․면허 등 채용 관련 제반사항 (제출서류에 기재된 주민등록번호 등 고유식별번호 포함)
개인정보 보유‧이용기간	3년
제공 거부에 따른 불이익	채용절차에 제한이 따름

※ 귀하는 위 사항에 대한 개인정보 제공 및 활용을 거부할 권리가 있습니다.

※ 위 제공사항은 채용 진행을 위해 반드시 필요한 사항으로, 거부에 따른 불이익이 발생할 수 있음(동의하지 않을 경우 채용진행 불가함)을 알려드립니다.

□ 개인정보 수집‧이용에 동의   □ 동의하지 않음

▶ 고유식별번호 수집 및 이용 동의

※ 고유식별번호 : 주민등록번호

□ 고유식별정보 수집‧이용에 동의   □ 동의하지 않음

◈ 수집한 개인정보는 정보주체의 동의 없이 수집한 목적 외로 사용하거나 제3자에게 제공되지 않습니다.

본인은 “개인정보 수집․이용․제3자 제공 동의서”내용을 명확히 이해하였으며, 위와 같이 개인정보 수집 및 이용에 동의합니다.

2020.    .    .

성명 :                   (자필서명)

임실군건강가정·다문화가족지원센터장 귀하

※ 신청방법 1 : 직접 방문하여 반환청구서 제출 후 수령

신청방법 2 : 전화(063-642-1837) 후 팩스(063-642-1838)로 제출

￭ 채용절차의 공정화에 관한 법률 시행규칙[별지 제3호서식] ￭ 기관 자체 수정 양식
채용서류 반환청구서
접수번호		접수일자
청구인	성명	생년월일
주 소	(직접 수령 시 기재 하지 않음)
반환장소 (주소와 다른 경우 기재)	(직접 수령 시 기재 하지 않음)
반환청구서류	응시 시 제출한 채용 서류 일체
「채용절차의 공정화에 관한 법률」 제11조 및 같은 법 시행령 제2조 및 제4조에 따라 위와 같이 채용서류의 반환을 청구합니다. 년 월 일
청구인		(서명 또는 인)
임실군건강가정·다문화가족지원센터장 귀하
공지사항
1. 「채용절차의 공정화에 관한 법률 시행령」 제2조제1항에 따라 신청인이 채용서류의 반환을 요청하면 해당 사업장은 14일 이내에 반환요구서류를 발송하도록 하고 있습니다. 2. 「채용절차의 공정화에 관한 법률 시행령」 제2조제2항에 따라 반환요구서류는 특수취급우편물을 통해서 전달받거나, 사업장으로부터 직접 전달받을 수 있습니다. 3. 「채용절차의 공정화에 관한 법률」 제11조제5항 및 같은 법 시행령 제5조제2항에 따라 채용서류의 반환에 드는 비용을 청구인이 부담할 수 있습니다.
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]