[붙임 2] 개인정보 수집·이용 동의서

금천구건강가정·다문화가족지원센터 개인정보 수집ㆍ이용 동의서

개인정보 수집ㆍ이용에 관한 동의

1) 수집ㆍ이용 목적

○ 가족에 대한 서비스 정보 제공

○ 건강가정‧다문화가족지원센터의 각종 서비스 안내 및 제공

○ 서비스 이용자의 개인 식별 및 서비스 이용에 따른 이력관리

2) 수집 항목

○ 신청자정보–성명, 성별, 생년월일, 주소, 연락처(핸드폰번호), 이메일, 직업, 주거사항 등

○ 가족정보–가족관계, 성명, 생년월일, 직업, 동거여부 등

3) 보유ㆍ이용 기간

○ 문서 관리 : 신청기간

○ 가족지원통합시스템 관리 : 준영구

* 본인은 상기 내용을 확인하였으며 위와 같이 개인정보 수집･이용에 동의합니다.

⏨ 동의함  ⏨ 동의하지 않음

2. 제3자 정보제공 동의

1) 제공받는자 - 여성가족부, 한국건강가정진흥원, 가족센터

※ 기타 제공되는 협력기관이나 법인 등이 있을 경우 기재

2) 제공받는 자의 이용 목적 - 서비스 이용자의 개인 식별 및 서비스 이용에 따른 이력관리

3) 수집 항목 - 성명, 성별, 생년월일, 주소, 연락처(핸드폰번호), 이메일

4) 제공받는 자의 보유･이용 기간 - 준영구

* 본인은 상기 내용을 확인하였으며 위와 같이 제3자 정보제공에 동의합니다.

⏨ 동의함  ⏨ 동의하지 않음

3. 동의거부 권리

위 개인정보 수집ㆍ이용 동의를 거부할 수 있으며, 다만 동의를 거부할 경우 가족센터 가입 및 서비스 이용이 제한될 수 있습니다.

년        월        일

성명 :               (서명)

금천구건강가정·다문화가족지원센터 귀하