센 터 명	서초구건강가정⦁다문화가족지원센터	등록 No.

2020년 여성가족부 아이돌보미 신청서

이 름			주민등록번호	-
연 락 처	(휴대폰, 필수) (자택)
거 주 지 주 소					□ 양육경험 : 년 (필수) □ 양육경험 없다
수당 계좌	①은행명 : ② 계좌번호 : * 예금주가 본인이어야 함
취업 취약 유형 (중복체크가능)	① 국민기초수급권자 ② 차상위 계층, ③저소득층(최저생계비 150% 이하) ④ 6개월 이상 장기실업자 ⑤ 여성가장 ⑥고령자(만 55세 이상) ⑦장애인(등급 : ) ⑧북한이탈주민 ⑨결혼이주자 ⑩해당사항없음
자격증 소지(해당자만)	보육교사 자격증 ( ) 간호사 자격증 ( ) 유치원정교사 자격증 ( ) 장애아관련 자격증 ( ) 초등학교 정교사 ( ) 기타 ( )
아이돌봄 관련 활동경험 이력사항	기 간	활 동 사 항				기관명
	년 월 ~ 년 월
	년 월 ~ 년 월
	년 월 ~ 년 월
	년 월 ~ 년 월
결격여부 확 인	○ 다음에 해당하는 사항이 있는지 체크 (예, 아니오) ① 미성년자･피성년후견인･피한정후견인 ② 정신질환자 ③ 마약･대마 또는 향정신성의약품 중독자 ④ 파산선고를 받고 복권되지 아니한 사람 ⑤ 금고 이상의 실형을 선고받고 그 집행이 종료(집행이 종료된 것으로 보는 경우를 포함한다)되거나 집행이 면제된 날부터 3년이 경과되지 아니한 사람 ⑥ 금고 이상의 형의 집행유예를 선고받고 그 유예기간 중에 있는 사람 ⑦ ｢아동복지법｣ 제17조 위반에 따른 같은 법 제71조제1항의 죄, ｢성폭력범죄의 처벌 등에 관한 특례법｣ 제2조에 따른 성폭력범죄 또는 ｢아동･청소년의 성보호에 관한 법률｣ 제2조제2호에 따른 아동･청소년대상 성범죄를 범하여 형 또는 치료감호를 선고받고 그 형 또는 치료감호의 전부 또는 일부의 집행이 종료되거나 집행이 유예･면제된 날부터 10년이 지나지 아니한 사람 ⑦-2. ｢아동복지법｣ 제3조제7호의2에 따른 아동학대관련범죄로 금고 이상의 실형을 선고받고 그 집행이 종료되거나 집행이 면제된 날부터 20년이 지나지 아니한 사람, ⑦-3. 아동복지법｣ 제3조제7호의2에 따른 아동학대관련범죄로 금고 이상의 형의 집행유예를 선고받고 그 집행유예가 확정된 날부터 20년이 지나지 아니한 사람, ⑦-4. 아동복지법｣ 제3조제7호의2에 따른 아동학대관련범죄로 벌금형이 확정된 날부터 10년이 지나지 아니한 사람, ⑧ 아이돌보미 자격정지 ⑨ 아이돌보미 자격취소
활동희망지역
활동가능시간	□ 정기적 주중, 주말, 요일 ~ 요일, < 요일 시 ~ 시 등 > □ 언제든지
활동희망장소	□ ①이용자 가정 □ ②돌보미 가정 □ ③육아정보나눔터 □ ④ 모두 가능
활동참여경로	□ 관련 신문 □ 인터넷 □ 주변권유 □ 홍보물 □ 기타 ( )
* 제출서류 : 아이돌보미 신청서 1부/자기소개서 1부/ 주민등록등본 1부/ 자격증사본 1부(해당자)/ 경력증명서 1부(해당자)/ 개인정보수집·이용 동의서 1부
위와 같이 아이돌봄 활동 연계를 위한 등록 신청서를 제출합니다. 신청일 년 월 일 신청인 (서명 또는 인)

자 기 소 개 서

이 름			생년월일
아이돌보미 지원동기
성격 장․단점
현재 참여하고 있는 사회활동 (해당자만)
아이를 돌본 경험과 본인만의 노하우
돌보미로서 계획 및 포부
컴퓨터활용 능력	구분	상		중		하
	인터넷 활용
	문서 작성

서초구건강가정․다문화가족지원센터 개인정보 수집･이용 동의서

1) 수집･이용 목적

(1) 가족에 대한 서비스 정보 제공

(2) 건강가정지원센터의 각종 서비스 안내 및 제공

(3) 서비스 이용자의 개인 식별 및 서비스 이용에 따른 이력관리

2) 수집 항목 (필수정보)

2-1)

서초구건강가정․다문화가족지원센터
신청자정보	성명, 성별, 생년월일, 주소, 연락처, 이메일, 직업, 주거사항
가족정보	가족관계, 성명, 성별, 생년월일, 직업, 동거여부
제출 서류	해당 없음
프로그램 신청 및 과거 서비스 이용 정보

2-2)

아이돌봄서비스
∙ (아이돌보미의 경우) 주민등록번호, 등록기준지, 건강검진정보, 계좌번호, 활동이력 등
위 항목의 정보 수집에 동의하십니까?		□예 □아니오

3) 보유･이용 기간

(1) 문서 관리 : 해당서비스 지원기간동안 보관하고, 서비스 종료 후 개인정보 처리방침에 명시된 문서보관

기간 경과 후 파기

(2) 통합정보시스템 관리 : 준영구

4) 제 3자 제공에 관한 사항

(1) 제공목적: 개인 식별 및 서비스 이력관리, 서비스 이용에 따른 전화 만족도 조사, 센터 실적관리 및 홍보

(2) 제공 받는자: 지자체(서울시, 서초구), 정부(여성가족부), 중앙관리기관(한국건강가정진흥원),

법인(한국가족상담교육단체협의회)

(3) 제공항목: 위 수집항목과 상동

(4) 보유·이용기간: 위 보유·이용 기간과 상동

5) 동의거부 권리

위 개인정보 수집･이용 동의를 거부할 수 있으며, 다만 동의를 거부할 경우 아이돌보미 지원신청 및 활동이

불가합니다.

본인은 ｢개인정보 수집･이용 동의서｣의 내용을 명확히 이해하였으며, 건강가정지원서비스 제공을

위해 위의 개인정보를 수집･이용 하는 것에 동의합니다.

년       월       일

이름 :               (서명)

서초구건강가정․다문화가족지원센터 귀하