【서식 1】

2025년 경상남도 다문화가족 무료 건강검진 신청서
Ⅰ. 기본사항						접수번호 (미기재사항)
결혼 이민자		성명	한글			생년월일	예) 1995. 01. 01
			영문
		연락처				직업
		도내거주기간		YYYY. MM. ~ YYYY. MM. ( YY 년 )
		주소
건강검진 신청인 1		성명	한글			생년월일	예) 1995. 01. 01
			영문
		결혼이민자와의 관계				직업
		연락처
건강검진 신청인 2		성명	한글			생년월일	예) 1995. 01. 01
			영문
		결혼이민자와의 관계				직업
		연락처
Ⅱ. 세부사항
0. 기초생활수급자 여부 □ 예 □ 아니오 ※ 의료보험증 확인
1. 가구원수(부양가족수)						2. 소득수준 (건강보험)
순번	결혼이민자와의 관계		성 명		생년월일 (yymmdd)	구분 (직장/지역)	건강보험 월납입액 (원)
			계		0		0
1	(예) 본인
2	배우자
3	자녀
4	자녀
5	배우자의 부
6
7
8
9
10

Ⅲ. 검진 신청 사유서 (필수 : 작성하지 않을 경우 심사대상에서 제외)

1. 건강검진 이력 (건강검진 연도)

2. 건강검진이 필요한 이유 (질병 의심증상 등 기술)

3. 기타사항

본 신청서에 작성하는 내용은 사실이며, 사실과 다름이 확인될 경우,

선정대상에서 제외되는 것에 동의하며 위와 같이 신청합니다.

2025년     월     일

신청인                  (서명 또는 인)

○ ○ 시·군 가족센터장 귀하

【서식 2】

개인정보제공 및 활용 동의서

귀하께서 제공한 개인정보는 「2025년 경상남도 다문화가족 무료 건강검진」의 신청 및 참여와 관련하여 원활한 진행을 위해서만 정보가 제공되며, 개인정보보호법에 따라 그 이외의 목적으로는 정보 제공이 되지 않음을 알려드립니다.

1. 개인정보 수집․이용 동의 ○ 수집․이용 목적 : 무료 건강검진 사업 대상 선정 과정 및 선정 이후 연락 ․ 통지, 대상 선정 후 검진 이용 관련 ○ 수집항목 : 가족관계, 이름, 생년월일, 연락처, 직업, 주소, 소득내역 ○ 보유․이용기간 : 1년 ○ 동의 거부권리 : 위 개인정보 수집 및 이용 동의를 거부하실 수 있으며, 다만 이 경우 '2025년 경남 다문화가족 무료 건강검진 사업 신청 및 참여 거부될 수 있음	개인정보 수집 ․ 이용에 동의하십니까? (예 / 아니오)

2. 개인정보 제3자 제공 동의 ○ 제공받는 자의 이용 목적 : 무료 건강검진 사업 대상 선정 과정 및 선정 이후 연락 ․ 통지, 대상 선정 후 검진 이용 관련 ○ 제공항목 - 관할 시장‧군수, 경상남도지사 : 가족관계, 이름, 생년월일, 연락처, 직업, 주소, 소득내역 - KMI(건강검진센터) : 가족관계, 이름, 생년월일, 연락처, 주소 ○ 제공받는 자의 보유 : 1년 ○ 동의 거부권리 : 위 개인정보 수집 및 이용 동의를 거부하실 수 있으며 다만 이 경우 '2025년 경남 다문화가족 무료 건강검진 사업 신청 및 참여에 거부될 수 있음.	개인정보 제3자 제공에 동의하십니까? (예 / 아니오)

2025년    월    일

동의인:          (서명)

○○ 시·군 가족센터장 귀하