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			성남시가족센터 상담의뢰서
◈의뢰기관정보 *상담의뢰서 작성 후 snfc_counsel@hanmail.net 으로 보내주시기 바랍니다.
의뢰기관명								담당자(성명/직위)
연락처								e-mail
◈내담자정보
성명				성별		□ 남 □ 여		생년월일		년 월 일 (만 세)
거주지 (동까지 기재)								연락처
종교				직업				최종학력
혼인 여부		☐ 미혼 ☐ 기혼(초혼) □ 재혼 □ 별거 □ 이혼 □ 기타( )								혼인 지속기간
가족사항 ※필요시 칸 추가		성명		관계	성별		연령	직업	동거여부	비고 ※동반참석자 생년월일/연락처 필수
의뢰기관 상담사항		상담기간
		상담주제						상담참석자
내담자의 주 호소사항 ※5줄 이상 기록
의뢰기관 지원사항
본 센터 의뢰사유
필요로 하는 상담지원		□필요지원내용:
		□참석예정 내담자:
		□상담희망일: 요일 시~ 시 / 요일 시~ 시 성남시가족센터 상담은 내담자의 선택에 따라 대면상담으로 주 1회 고정된 요일, 시간에 50분 진행되며, 1인 상담 6회기(6주), 2인 이상 상담 10회기(10주)로 진행됩니다. 내담자가 본 센터에서 진행하는 상담 관련 정보를 의뢰기관에 제공하는 것에 동의하지 않을 경우, 긴급위기(폭력, 자살 등)상황 및 법이나 윤리강령이 정하는 범위를 제외하고 어떠한 방법으로도 의뢰기관에 제공하지 않습니다.
상기인을 성남시가족센터 가족상담실 내담자로 의뢰합니다. 년 월 일 기관장 : (인)

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개인정보 수집·이용 및 제3자 제공동의서

기관의뢰를 통한 성남시가족센터 상담실 이용 서비스와 관련하여 아래와 같이 개인정보를 수집･이용 및 제3자에게

제공하고자 합니다. 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오.

□ 개인정보 수집･이용 내역

수집･이용 목적	① 가족에 대한 서비스 정보제공 ② 가족센터의 각종 서비스 안내 및 제공 ③ 서비스 이용자의 개인식별 및 이력관리 ④ 상담 사후관리(센터 이용 만족도, 상담사 평가)
보유 및 이용기간	(문서관리) 해당서비스 지원기간 ※ 서비스 종료 후 개인정보 처리방침에 명시된 문서보관기간 5년 경과 후 파기 (가족지원통합서비스시스템 관리) 준영구(사회복지사업법 제6조의2 등에 의거)

○ 센터 이용에 대한 동의(필수)

개인정보 항목	프로그램 신청 및 과거 서비스 이용 정보
	신청자정보	성명, 생년월일, 성별, 주소, 연락처, 이메일, 직업, 가족 내 어려움, 가입경로
	가족정보	가족관계, 성명, 성별, 생년월일, 직업, 동거여부
	상담관련정보	상담문제, 혼인여부, 혼인지속상태, 문제유형, 상담이력
	위 항목의 개인정보 수집･이용에 동의하십니까? ▢ 예 ▢ 아니오

※ 위의 개인정보 수집･이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 서비스 이용이 불가합니다.

□ 개인정보 제3자 제공 내역

제공받는 기관	여성가족부, 성남시, 한국건강가정진흥원	상담 의뢰 요청 기관
제공 목적	①사례식별 및 상담 이력관리 ②가족센터 실적관리	① 의뢰한 상담 연계 관련 정보 제공 ② 의뢰 기관 이용자의 이력관리
보유 및 이용기간	(문서관리) 해당서비스 지원기간 ※ 서비스 종료 후 개인정보 처리방침에 명시된 문서보관기간 5년 경과 후 파기 (가족지원통합서비스시스템 관리) 준영구(사회복지사업법 제6조의2 등에 의거)

○ 센터 이용에 대한 동의(필수)

제공하는 항목	프로그램 신청 및 과거 서비스 이용 정보, 서비스 이용에 따른 이력정보
	신청자정보	사례번호, 성별, 연락처, 직업, 가입경로
	상담관련정보	상담문제, 혼인여부, 문제유형, 심리검사 이력
	위 항목의 개인정보 수집･이용에 동의하십니까? ▢ 예 ▢ 아니오

※ 위의 개인정보 제3자 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 위기상황(자살, 살해, 폭력 등) 및 법이나 윤리강령이 정하는 범위를 제외하고 상담 의뢰 요청 기관에 상담 예약 관련 정보를 전달하지 않습니다.

이에 따라 발생하는 문제에 대한 책임은 성남시가족센터에는 일절 없음을 안내드립니다.

년     월     일

본인

(서명)

(만14세미만 아동의 경우) 법정대리인

(서명)

※법정대리인과 본인의 관계:

※법정대리인 연락처: