서울시 둘째출산시 첫째아이 돌봄지원사업 신청서
대상아동*	성 명	생년월일		아이돌봄서비스 이용여부***
				이용중( ), 대기중( ) ※ ‘○’ 또는 ‘V’로 체크
	주 소
신청자**	성 명		생년월일	대상아동과의 관계
				부( ), 모( ) ※ ‘○’ 또는 ‘V’로 체크
	주 소			전화번호(핸드폰)
정부지원유형	가( ), 나( ), 다( ), 해당없음( ) ※ ‘○’ 또는 ‘V’로 해당유형에 체크
출산일	(사전신청시) 2024.년 월 일. ※ 출산예정일 기재(임신진단서 참조) (실제출산일) 2024.년 월 일. .
지원기간	서울시 둘째출산시 첫째아이 돌봄 지원사업의 지원기간은 출산 후 90일 범위 내이며 연속해서 사용하고, 최고 지원한도는 가구당 100만원입니다. 지원액 초과분에 대해서는 자부담이오니 양지하시기 바랍니다.
첨부서류	출생증명서(사전신청시 임신진단서), 주민등록등본(주민번호 뒷번호 미표기)
위와 같이 둘째이상 자녀 출산에 따른 기존 자녀의 아이돌봄서비스 본인부담금 지원을 신청합니다. 년 월 일 신 청 자 : (서명 또는 날인) ※ 작성시 유의사항 * 아이돌봄 서비스를 이용하는 12세 이하의 자녀가 2명 이상일 경우, ‘성명’, ‘생년월일’에 두 줄 이상 기재 ** 신청자는 정부지원 결정자(가-다 형) 및 아이돌봄서비스 신청자(이용자)와 일치해야 함 (환급계좌는 ’아이돌봄서비스시스템-마이페이지-회원정보 상의 예치금 및 환불계좌’이므로, 환불계좌 등록 필수) *** 기존 정부 아이돌봄 서비스 이용자가 아닌 경우는, 아이돌봄서비스(https://www.idolbom.go.kr) 이용신청 선행 필수
개인정보 수집․이용 동의(필수)
수집 및 이용 근거: 서울특별시 온마을아이돌봄 지원에 관한 조례 제6조 수집 및 이용 목적 : 둘째 출산시 첫째아이 돌봄 지원(본인부담금 일부 환급) 항목 : 이용아동 및 신청자 성명, 생년월일, 주소, 전화번호, 출산(예정일) 등 보유기간 : 지원신청 후 5년 ※ 위의 개인정보 수집․이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있으나, 동의를 거부할 경우 둘째출산시 첫째아이 돌봄지원 신청을 제한 받을 수 있습니다.					동의( ) 동의안함( ) ※ ‘○’ 또는 ‘V’