	아이돌보미 활동지원서

이 름			생년월일			관리접수번호
연 락 처	(자택) (휴대폰,필수)					칼 라 사 진 ★ 본 사진으로 신분증이 제작됩니다 ★
거 주 지 주 소
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취업 취약 계층 유형 (중복체크가능)	① 국민기초수급권자 ② 차상위 계층, ③저소득층(최저생계비 150% 이하) ④ 6개월 이상 장기실업자 ⑤ 여성가장 ⑥고령자(만 55세 이상) ⑦장애인(등급 : ) ⑧북한이탈주민 ⑨결혼이주자 ⑩해당사항없음
활동경험 이력사항	기 간	활 동 사 항				기관명
	년 월 ~ 년 월
	년 월 ~ 년 월
	년 월 ~ 년 월
결격여부 확 인	○ 다음에 해당하는 사항이 있는지 체크 (예, 아니오) ① 미성년자 · 피성년후견인 · 피한정후견인 ② 정신질환자 ③ 마약 · 대마 또는 향정신성의약품 중독자 ④ 파산선고를 받고 복권되지 아니한 사람 ⑤ 금고 이상의 실형을 선고받고 그 집행이 종료(집행이 종료된 것으로 보는 경우를 포함한다)되거나 집행이 면제된 날부터 3년이 경과되지 아니한 사람 ⑥ 금고 이상의 형의 집행유예를 선고받고 그 유예기간 중에 있는 사람 ⑦ ｢아동복지법｣ 제17조 위반에 따른 같은 법 제71조제1항의 죄, ｢성폭력범죄의 처벌 등에 관한 특례법｣ 제2조에 따른 성폭력범죄 또는 ｢아동 · 청소년의 성보호에 관한 법률｣ 제2조제2호에 따른 아동 · 청소년대상 성범죄를 범하여 형 또는 치료감호를 선고받고 그 형 또는 치료감호의 전부 또는 일부의 집행이 종료되거나 집행이 유예 · 면제된 날부터 10년이 지나지 아니한 사람 ⑧ 아이돌보미 자격정지 ⑨ 아이돌보미 자격취소
활동가능지역
활동가능시간	■ 정기적 등·하원시간 □ 정기적 낮 시간 □ 야간 □ 주말 □ 공휴일 ※ 본 채용은 정기적 등(또는) 하원시간(7~9시 또는 17~20시) 활동이 필수입니다. 추가 다른 활동가능 시간을 체크 바랍니다.
활동참여경로	□관련신문 □인터넷 □ 주변권유 □기타 ( )
아이돌보미에 대한 기타사항
<첨부서류> ① 자기소개서 ② 개인정보 수집·이용동의서					< ‘면접 통과 후’ 최종 합격자 추가 제출서류> ① 채용신체검사서 (B형간염, 결핵 등의 전염성, 정신질환, 마약·대 마 또는 향정신성 의약품 중독 검사 포함) ② 급여통장 사본 ③ 주민등록등본
위와 같이 아이돌보미 활동 지원서를 제출합니다. 신청일 년 월 일 신청인 (서명 )

	자기소개서

이름		생년월일
지원동기
성격 장 • 단점
봉사활동 및 경력사항
내가 생각하는 아이돌보미란?
돌보미 계획 • 포부
활동불가능한 요일 및 시간	□ 불가한 요일 : □ 불가한 시간 : □ 사유 :
現 이중근로여부	예) 아니오)	現 실업급여 수령 여부	예) 아니오)
컴퓨터활용 능력	□ 상 □ 중 □ 하 (기타: )

	아이돌보미 채용전형 개인정보 수집 ․ 이용 동의서

■ 의왕시건강가정·다문화가족지원센터  아이돌봄지원사업팀에서는 아이돌보미 모집을 위해 아래와 같은 개인    정보를 수집합니다.

1. 개인정보 수집‧이용 목적 : 아이돌보미 모집을 위해 필요한 본인확인 및 심사자료

2. 개인정보 수집항목 : 성명, 생년월일, 주소, 연락처, 이메일, 학력, 경력․ 자격사항 등

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년     월     일

이름 :                  (서명)

의왕시건강가정·다문화가족지원센터장

※ 반드시 자필 서명 후 제출