[서식1]

※ 본 사회복지 현장실습 신청서는 대상자 선발을 위한 객관적인 자료로 사용됩니다.

사회복지 현장실습 신청서
이 름(성별)	□남 □여	생년월일
연락처(휴대폰)		대학교/학과
이메일		학년(학번)
집주소
실습(지도)교수		면접희망시간 (20분소요)	1차	시 분
			2차	시 분
대학(교)에서 이수한 교과목	□인간행동과 사회환경 □사회복지개론 □사회복지실천론 □사회복지실천기술론 □사회복지윤리와 철학 □프로그램개발과 평가 □지역사회복지론 □사회복지정책론
실습기관 선택경로	□ 추천(추천한 사람 : ) □ 공고문(학과 게시판, 센터홈페이지, 인터넷 정보검색) □ 기타( )
센터에서 꼭 실습해야 할 이유가 있다면? (구체적으로)
현장실습에서 하고자 하는 관심 있는 영역은?	□ 1영역 (다양한가족(교육·상담·문화)사업) □ 2영역 (공동육아나눔터·아이돌봄 사업) □ 3영역 (다문화가족지원사업) □ 4영역 (센터 운영지원 등)
위 영역을 선택한 이유는?
현장실습에서 활동하기 위해 준비한 것은?
현장실습 동안 꼭 실천해 보고 싶은 것?
사회복지사로서 졸업 후 계획은?
상기 내용과 같이 파주시건강가정·다문화가족지원센터 사회복지 현장실습에 신청합니다. 2021년 월 일 사회복지현장실습생 (인 또는 서명) 파주시건강가정다문화가족지원센터장 귀하

※ 코로나 19 확산 상황에 따라 사회복지 현장실습 일정이 변경 또는 취소될 수 있습니다.

[서식2]

실습지원시 서류 접수에 대한 개인정보 활용 동의서

파주시건강가정·다문화가족지원센터에서 진행되는 프로그램(서비스) 이용 및 사회복지현장실습생 모집과 관련하여 취득한 개인정보에 대해서는 「신용정보의 이용 및 보호에 관한법률 제23조」 의 규정 및 「개인정보보호법(2011년 9월부터 시행)」에 따라 정보를 사용할 시 당사자의 동의를 얻어야 합니다. 이에 개인정보 활용에 관한 세부내용을 아래와 같이 안내드리오니, 충분히 검토 하신 후 동의자 성명 및 서명을 작성해 주시기 바랍니다.

1. 본인은 센터에 개인정보 활용 동의를 거부할 권리가 있습니다.

2. 본인은 귀 센터에서 시행하는 아래와 같은 내용에 정보가 활용되는 것에 동의합니다.

가. 귀 센터에 실습지원 시 1차 서류 면접에서 면접관에게 정보 제공

나. 1차 서류 합격자에 한하여, 2차 면접에서 면접관에게 정보 제공

다. 실습 최종 합격 시 아래사항에 대한 정보 제공

: 구청 및 전산(사회복지시설통합정보시스템 등)에 개인정보 제공

: 실습 담당자에게 개인정보 제공

3. 본인은 아래의 개인정보 제공 내용에 동의합니다.

가. 이용자가 제공하는 정보 내용

: 학력사항, 핸드폰, 이메일, 전화번호, 주소 등

나. 개인정보의 보유 및 이용기간

: 개인정보 보유 및 이용기간은 동의자의 거부 요청이 있을 시까지 유효함

: 1차 서류 전형 불합격인 경우, 서류 전형 후에 즉시 신청서류는 분쇄됩니다.

: 2차 전형 서류에 대해서는 향후 3년간 보관됩니다.

2021년     월     일

동의자 : ___________________ 서명 또는 인

파주시건강가정·다문화가족지원센터

<참고사항>

※ 접수 : 이메일 pajufm@naver.com                          ※ 문의 : 팀장 전영미 (☎ 031-949-9164