2023 모아사랑 태교음악회 출산용품 지원 신청서

※ 정확한 심사선정을 위해 모든 항목 기재 바랍니다.

이 름												주민등록번호 (앞 6자리)															-
연 락 처	휴대폰 :											전화번호 :
주 소
출산예정일	2023	년				월				일		현재 임신 개월 수														개월
가 족 사 항	□ 배우자					□ 자녀 (					)명		□ 부		□ 모	□ 기타 (												)
주 거 형 태	□ 시설거주 (시설명 : )												□ 기타 (															)
월 소 득	□ 유 ( 만원)						□ 무					동반 참석자 인원 및 관계 (신청자 제외)				0		명		(관계:								)
음악회 현장 참석 여부	□ 예 (참석)				▣ 아니오 (영상 시청)
알게 된 계기	□ 지인의 소개 ▣ 기관 추천(창원시가족센터) □ 월드휴먼브리지 홈페이지 □ 다음 카페 □ SNS(페이스북, 인스타그램 등) □ 기타( )
신 청 사 연 & 생 활 환 경 ※ 기재란 부족시 별지사용 ※ 사연을 통한 기과 별도 지원 검토할 수 있음
개인정보수집 및 이용동의 ( □에 V표시 )	1. 수집하는 개인정보의 항목 : 상기 제출한 정보에 한함 2. 수집 목적 : 사업 관련 대상자 지원과 서비스 제공 3. 보유/이용기간 : 5년 (단, 관계법령의 규정 및 내부방침에 한하여 국제구호개발 NGO월드휴먼브리지 나눔사업과 관련하여 안내 할 수 있음) □ 본인은 위 [개인정보수집 및 이용 동의] 내용을 숙지하였으며, 이에 동의합니다
초상권 이용동의 ( □에 V표시 )	1. 내부 방침에 한하여 국제구호개발 NGO월드휴먼브리지 나눔 사업 소개에 따른 기관 소식지, 홈페이지, SNS 등에 이용 2. 이용 내용 : 사진, 영상, SNS에 게시된 후기 등의 저작물 □ 본인은 위 [초상권 이용 동의] 내용을 숙지하였으며, 이에 동의합니다

※ 해당되는 구분(□)에 V표시와 제출서류를 첨부하여 신청 바랍니다.

[ 2023년 기준중위소득 80% 건강보험료 산정기준표 ]              (단위: 원)

가구원수	소득기준 (신청기준)	건강보험료 본인부담금
		직장가입자	지역가입자	혼합
2인	2,765,000	98,924	32,295	99,340
3인	3,548,000	126,502	74,650	127,725
4인	4,321,000	153,999	116,161	155,838
5인	5,065,000	181,294	139,405	183,861

※ 저소득가정 해당 여부 확인을 위한 건강보험료 부담금 납부 기준액입니다.

위 사항은 사실과 다름 없으며, 출산용품 지원을 신청합니다.
2023년	6월	일
신 청 인		(인)
월드휴먼브리지 귀중

※ 국제구호개발 NGO 월드휴먼브리지는 객관성,
투명성, 공익성을 준수하며, 모든 개인정보는

본인확인 및 관련지원의 근거로만 사용됩니다.

귀하는 개인정보 제공 및 동의를 거부할 권리

가 있으며 상기 [개인정보수집 및 이용 동의

에 미동의 및 증빙서류 미제출시에는 접수

되지 않습니다.

구  분

제출서류

□ 기초생활수급자

산모수첩(임신확인서) 제출(산모이름과 출산예정일 표기)

※ 출산 후 등본, 가족관계증명서 제출

□ 저소득가정

□ 장애인

□ 북한이탈주민

□ 미혼모(일반)

□ 미혼모

(그 외 시설거주자)

시설(센터)명	시설(센터)직인
창원시가족센터	□

· 상기 표에 직인을 받아 제출바랍니다.

· 산모수첩(임신확인서) 제출(산모이름과 출산예정일 표기)

※ 출산 후 등본, 가족관계증명서 제출

▣ 결혼이주여성

□ 기타 일반 신청자

증빙 서류 동일