붙임 1		2025년 다문화가족 자녀 방문학습지 지원 신청서

접수번호 (센터작성)			(센터작성)		접수일시 (센터작성)		(센터작성)
보호자 (결혼이민자)	이 름		※ 개명했을 경우 개명 전 이름도 필수 기재		주민등록번호 (외국인등록번호)
	연 락 처				출신 국적 (귀화자 : 귀화전 국적)
	주 소
대상자 (자녀)	1) 이 름		(남, 여)			생년월일
	학 교 명 (유치원명)		(학년)			선택과목	□ 한글 □ 국어
	2) 이 름		(남, 여)			생년월일
	학 교 명 (유치원명)		(학년)			선택과목	□ 한글 □ 국어
신청자 공통서류 : 주민등록등본 / 우선순위 해당자 : 주민등록등본 + 추가서류
우선순위 선정 해당사항 (□에 V해주세요)		우선순위 해당자는 신청 시 추가서류를 함께 제출 필수
		경제상황		□ 기초생활수급(추가서류:수급자 증명서) □ 차상위(추가서류:차상위계층 증명서) □ 해당없음
		가족구성		□ 한부모가정 (추가서류:한부모가족 증명서 또는 가족관계 증명서) □ 조손가정 (추가서류:가족관계 증명서) □ 부모 또는 자녀가 장애인 등급 등록 (추가서류 : 가족관계 증명서, 장애인등록 증명서) □ 다자녀가정 (2자녀 이상) (자녀수: 명) (추가서류:가족관계 증명서) □ 해당없음
		수혜여부		□ 2024년도 방문학습지 이용자 (이용기간 : 월 일부터 월 일까지) □ 2025년도 신규신청
개인정보수집 및 이용 동의 (□에 V해주세요)		1. 수집하는 개인 정보의 항목 : 상기 제출한 정보에 한함 2. 수집목적 : 대상자 선정의 객관적 자료, 교육안내 및 만족도 조사 설문 활용 3. 보유‧이용 기간 : 수집 및 이용목적이 달성되면 파기 □ 본인은 위 ‘개인정보수집 및 이용동의’의 내용을 숙지하였으며 이에 동의합니다.
만족도 등 설문참여 동의 (□에 V해주세요)		□ 만족도 등 설문 참여에 동의 □ 동의 안함
참고사항		신청자 공통서류 : 주민등록등본 필수제출 2. 학습자 부담 : 월 3천원 3. 지원중지 사유 ➀ 방문교사와 사전 협의 없이 방문시간을 3회 이상 어긴 경우 ➁ 방문교사의 활동일지 보호자 서명란에 사유 없이 보호자 자필서명 하지 않은 경우
2025년 다문화가족 자녀 방문학습지를 상기와 같이 신청 합니다. 2025년 월 일 신청자(결혼이민자) 성명 (서명) 의왕시가족센터 귀하