[ 아이돌보미 신청서 ]

2019년 아이돌봄지원사업

이 름		주민등록번호							사진
거 주 지 주 소
연 락 처	(휴대폰) (자택)					□ 양육경험 : 년 □ 양육경험 없다
급여 계좌	① 은행명 : ② 계좌번호 : ※ 예금주 본인 필수
취업 취약 유형 (중복체크가능)	① 해당사항 없음 ② 국민기초수급권자 ③ 차상위 계층 ④ 저소득층(최저생계비 150% 이하) ⑤ 여성가장 ⑥ 6개월 이상 장기실업자 ⑦ 고령자(만 55세 이상) ⑧ 장애인(등급: ) ⑨ 북한이탈주민 ⑩ 결혼이주자
자격증 소지 (해당자 자격증 사본 제출)	① 보육교사 자격증 ② 간호사 자격증 ③ 유치원정교사 ④ 초등학교 정교사 ⑤ 중등학교 정교사 ⑥ 장애아관련 자격증 ⑦ 기타( )
아이돌봄 관련 활동경험 이력사항 (해당자 경력증명서 제출)	기 간		활 동 사 항					기관명
	년 월 ~ 년 월
	년 월 ~ 년 월
	년 월 ~ 년 월
결격여부 확 인	○ 다음에 해당하는 사항이 있는지 체크 (예, 아니오) ① 미성년자･피성년후견인･피한정후견인 ② 정신질환자 ③ 마약･대마 또는 향정신성의약품 중독자 ④ 파산선고를 받고 복권되지 아니한 사람 ⑤ 금고 이상의 실형을 선고받고 그 집행이 종료(집행이 종료된 것으로 보는 경우를 포함한다)되거나 집행이 면제된 날부터 3년이 경과되지 아니한 사람 ⑥ 금고 이상의 형의 집행유예를 선고받고 그 유예기간 중에 있는 사람 ⑦ ｢아동복지법｣ 제17조 위반에 따른 같은 법 제71조제1항의 죄, ｢성폭력범죄의 처벌 등에 관한 특례법｣ 제2조에 따른 성폭력범죄 또는 ｢아동･청소년의 성보호에 관한 법률｣ 제2조제2호에 따른 아동･청소년대상 성범죄를 범하여 형 또는 치료감호를 선고받고 그 형 또는 치료감호의 전부 또는 일부의 집행이 종료되거나 집행이 유예･면제된 날부터 10년이 지나지 아니한 사람 ⑦-2. ｢아동복지법｣ 제3조제7호의2에 따른 아동학대관련범죄로 금고 이상의 실형을 선고받고 그 집행이 종료되거나 집행이 면제된 날부터 20년이 지나지 아니한 사람, ⑦-3. 아동복지법｣ 제3조제7호의2에 따른 아동학대관련범죄로 금고 이상의 형의 집행유예를 선고받고 그 집행유예가 확정된 날부터 20년이 지나지 아니한 사람, ⑦-4. 아동복지법｣ 제3조제7호의2에 따른 아동학대관련범죄로 벌금형이 확정된 날부터 10년이 지나지 아니한 사람, ⑧ 아이돌보미 자격정지 ⑨ 아이돌보미 자격취소
활동희망지역				활동희망장소			□ 이용자 가정 □ 돌보미 가정 □ 모두 가능
활동가능시간	□ 정기적 < 요일 시 ~ 시 (총 시간) > □ 언제든지
활동참여경로	□ 관련신문 □ 인터넷 □ 주변권유 □ 홍보물 □ 기타 ( )
아이돌보미 지원 동기 (특기/강점 등)
위와 같이 아이돌보미 신청서를 제출합니다. 신청일 2019 년 월 일 신청인 (서명 또는 인)

[ 개인정보 제공 동의서 ]

본인은 대구중구 건강가정·다문화가족지원센터 아이돌보미 지원자로서 다음 항목에 대해 개인정보가 필요하다는 것을 이해하고 동의합니다.

-  다   음  -

○ 제공하려는 개인정보의 항목 및 목적

구 분	항 목	목 적
1	이름, 주민등록번호	․ 응시자 본인식별 절차에 이용
2	전화번호, 주소	․ 공지사항, 응시관련 서비스 정보제공 등
3	응시자격 확인을 위한 사항 ※ 주민등록등본, 건강진단서 등	․ 응시자격 확인
4	본인의 우대사항 ※ 경력, 자격증, 기타 사항 등	․ 우대사항에 대한 확인
5	본인의 자기소개	․ 서류심사 및 면접심사의 참고자료로 활용

○ 개인정보의 보유 및 이용기간

개인정보 이용 및 보유기간	서류 접수일로부터 최종합격자 발표일 까지
최종합격자의 개인정보 이용 및 보유기간	아이돌보미 실제 활동 전까지

□ 동의함	□ 동의하지 않음

2019년     월     일

생년월일 :           년     월     일

성    명 :                       (서명)  ※반드시 자필서명

대구중구건강가정・다문화가족지원센터장 귀하