아 이 돌 봄 신 청 서

이 름			주민등록번호	-
연 락 처	(휴대폰, 필수) (자택)
거 주 지 주 소					□ 양육경험 : 년 □ 양육경험 없다
취업 취약 유형 (중복체크가능)	① 국민기초수급권자 ② 차상위 계층, ③저소득층(최저생계비 150% 이하) ④ 6개월 이상 장기실업자 ⑤ 여성가장 ⑥고령자(만 55세 이상) ⑦장애인(등급 : ) ⑧북한이탈주민 ⑨결혼이주자 ⑩해당사항없음
자격증 소지(해당자만)	보육교사 자격증 ( ) 간호사 자격증 ( ) 유치원정교사 자격증 ( ) 장애아관련 자격증 ( ) 초등학교 정교사 ( ) 기타 ( )
활동경험 이력사항 (아이돌봄 활동경력 등)	기 간	활 동 사 항				기관명
	년 월 ~ 년 월
	년 월 ~ 년 월
	년 월 ~ 년 월
	년 월 ~ 년 월
결격여부 확 인	○ 다음에 해당하는 사항이 있는지 체크 (예, 아니오) ① 미성년자･피성년후견인･피한정후견인 ② 정신질환자 ③ 마약･대마 또는 향정신성의약품 중독자 ④ 파산선고를 받고 복권되지 아니한 사람 ⑤ 금고 이상의 실형을 선고받고 그 집행이 종료(집행이 종료된 것으로 보는 경우를 포함한다)되거나 집행이 면제된 날부터 3년이 경과되지 아니한 사람 ⑥ 금고 이상의 형의 집행유예를 선고받고 그 유예기간 중에 있는 사람 ⑦ ｢아동복지법｣ 제17조 위반에 따른 같은 법 제71조제1항의 죄, ｢성폭력범죄의 처벌 등에 관한 특례법｣ 제2조에 따른 성폭력범죄 또는 ｢아동･청소년의 성보호에 관한 법률｣ 제2조제2호에 따른 아동･청소년대상 성범죄를 범하여 형 또는 치료감호를 선고받고 그 형 또는 치료감호의 전부 또는 일부의 집행이 종료되거나 집행이 유예･면제된 날부터 10년이 지나지 아니한 사람 ⑦-2. ｢아동복지법｣ 제3조제7호의2에 따른 아동학대관련범죄로 금고 이상의 실형을 선고받고 그 집행이 종료되거나 집행이 면제된 날부터 20년이 지나지 아니한 사람, ⑦-3. 아동복지법｣ 제3조제7호의2에 따른 아동학대관련범죄로 금고 이상의 형의 집행유예를 선고받고 그 집행유예가 확정된 날부터 20년이 지나지 아니한 사람, ⑦-4. 아동복지법｣ 제3조제7호의2에 따른 아동학대관련범죄로 벌금형이 확정된 날부터 10년이 지나지 아니한 사람, ⑧ 아이돌보미 자격정지 ⑨ 아이돌보미 자격취소
활동희망지역
활동가능시간	□ 정기적 주중, 주말, 요일 ~ 요일, < 요일 시 ~ 시 등 □ 언제든지
활동희망장소	□ ①이용자 가정 □ ②돌보미 가정 □ ③육아정보나눔터 □ ④ 모두 가능
활동참여경로	□ 관련 신문 □ 인터넷 □ 주변권유 □ 홍보물 □ 기타 ( )
아이돌보미에 대한 기타사항
아이돌보미 지원 동기(특기/강점 등)
합격 후 제출서류 : 주민등록등본 1부/ 건강진단서 1부 자격증사본 1부(해당자)/ 경력증명서 1부(해당자)
위와 같이 아이돌봄 활동 연계를 위한 등록 신청서를 제출합니다. 신청일 년 월 일 신청인 (서명 또는 인)

활동지원자 성명:

1. 현재 다른 기관(개인활동)에 근무하며 임금을 받고 있습니까?

□ 예(1-1 문항으로)    □ 아니오(2문항으로)

(1-1) 현재 근무는 언제 종료 될 예정인가요

(                                                           )

2. 양성교육 수료 직후 실습 및 근무가 가능하신지요?

□ 예(4번 문항으로)    □ 아니오(3-1 문항으로)

(3-1). 실습 및 근무가 가능한 일정은 언제부터 인가요?

(                                                            )

3. 합격 후 센터 일정에 맞추어 근무가 가능합니까?

□ 예   □ 아니오

4. 타지역의 아이돌봄지원사업의 아이돌보미로 근무한 적이 있습니까(경력자 확인)?

□ 예   □ 아니오

5. 아이돌보미 양성교육 기관별 일정에 맞추어 교육일정(7월~9월사이)은 기관과 협의가 가능하십니까?

□ 예   □ 아니오

6. 아이돌보미 활동 주 60시간미만 활동이 가능하신지요?

□ 예 (6-1번 문항으로)  □ 아니오

(희망 근로시간은 몇시간 정도입니까?                              )

(6-1). 주60시간 미만의 활동시 2대보험 적용에 동의하십니까?

□ 예   □ 아니오

7. 서류전형 합격 시 아이돌보미 인·적성검사에 동의 하십니까?

□ 예   □ 아니오

(※ 인·적성 검사는 약1시간 30분 정도 소요될 예정이며, 미동의시 아이돌보미 면접전형 불가)

8. 아이돌보미 채용에 합격하신다면 다른 일(아이돌보미 활동 외)병행하실 계획이 있으신가요?

□ 예   □ 아니오

* 위의 내용이 사실과 다를 경우 합격이 취소 될 수 있습니다.