특수관계 부존재 각서

주    소:

성    명:

생년월일:

본인은 사회복지법인 영락복지재단이 수탁 운영하는 부산서구가족센터에 입사지원함에 있어 ｢사회복지사업법 시행령｣ 제9조의 규정에 의한 “특별한 관계에 있는 자”가 아님을 확인합니다.

년    월    일

지원자               (자필서명)

부산서구가족센터장 귀하