자 기 소 개 서

이 름			생년월일
아이돌보미를 어떻게 생각하시나요? (간략히)
아이돌보미 지원동기
성격 장․단점
봉사활동 및 경력사항 (해당자만)
돌보미로서 계획 및 포부
컴퓨터활용 능력	구분	상		중		하
	인터넷 활용
	문서 작성

서초구건강가정․다문화가족지원센터 개인정보 수집･이용 동의서 서비스신청용

1) 수집･이용 목적

(1) 가족에 대한 서비스 정보 제공

(2) 건강가정지원센터의 각종 서비스 안내 및 제공

(3) 서비스 이용자의 개인 식별 및 서비스 이용에 따른 이력관리

2) 수집 항목

2-1) 필수정보

	서초구건강가정․다문화가족지원센터
신청자정보	성명, 성별, 생년월일, 주소, 연락처, 이메일, 직업, 주거사항
가족정보	가족관계, 성명, 성별, 생년월일, 직업, 동거여부
제출 서류	해당 없음
프로그램 신청 및 과거 서비스 이용 정보

2-2) 선택정보

가족상담서비스
∙ 상담문제, 혼인여부, 혼인지속상태, 문제여부, 병력(우울증, 치료경력 등), 법적소송여부 등
위 항목의 정보 수집에 동의하십니까?		□예 □아니오

아이돌봄서비스
∙ (아이돌보미의 경우) 주민등록번호, 등록기준지, 건강검진정보, 계좌번호, 활동이력 등
위 항목의 정보 수집에 동의하십니까?		□예 □아니오

다문화가족지원사업
∙ (다문화가족의 경우) 출신국, 국적취득여부, 입국일, 한국거주기간
위 항목의 정보 수집에 동의하십니까?		□예 □아니오

3) 보유･이용 기간

(1) 문서 관리 : 해당서비스 지원기간동안 보관하고, 서비스 종료 후 개인정보 처리방침에 명시된 문서보관기간   경과 후 파기

(2) 통합정보시스템 관리 : 준영구

4) 제 3자 제공에 관한 사항

(1) 제공목적: 개인 식별 및 서비스 이력관리, 서비스 이용에 따른 전화 만족도 조사, 센터 실적관리 및 홍보,

(2) 제공 받는자: 지자체(서울시, 서초구), 정부(여성가족부), 중앙관리기관(한국건강가정진흥원),

법인(한국가족상담교육단체협의회)

(3) 제공항목: 위 수집항목과 상동

(4) 보유·이용기간: 위 보유·이용 기간과 상동

5) 법정대리인 동의

만 14세 미만 아동인 경우 반드시 법정 대리인의 동의가 필요합니다.

본인은 미성년자의 법정대리인으로 서초구건강가정․다문화가족지원센터 서비스 이용신청에 동의합니다.

법정대리인 성명	(인/서명)
법정대리인 연락처
법정대리인 관계

6) 동의거부 권리

위 개인정보 수집･이용 동의를 거부할 수 있으며, 다만 동의를 거부할 경우 서초구건강가정지원센터 가입 및 서비스 이용이 거부될 수 있습니다.

본인은 ｢개인정보 수집･이용 동의서｣의 내용을 명확히 이해하였으며, 건강가정지원서비스 제공을 위해 위의 개인정보를 수집･이용 하는 것에 동의합니다.

년     월     일

이름 :               (서명)

서초구건강가정․다문화가족지원센터 귀하