개인정보 수집/이용 동의서

예천군가족센터 사회복지현장 실습지도와 관련하여 아래와 같이 개인정보를 수집･이용 및 제3자에게 제공하고자 합니다.

■ 기본 개인정보 수집·이용

개인정보의 수집 및 이용목적	사회복지현장 실습지도 운영 전반
개인정보의 보유 및 이용기간	3년
수집하는 기본 개인정보 항목	성명, 생년월일, 성별, 주소, 연락처, 이메일주소, 학력사항 등
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항	귀하는 개인정보 제공 및 동의를 거부할 권리가 있으며, 위 항목 동의 거부 시 예천군가족센터 사회복지현장 실습 참여가 어려워질 수 있습니다.

기본 개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까?	□ 동의함	□ 동의하지 않음

■ 개인정보 제3자 제공

개인정보를 제공 받는 자	한국사회복지사협회 및 소속학교
개인정보를 제공 받는 자의 개인정보 이용 목적	사회복지사 자격증 발급 및 실습참여 사실 유무
정보의 제공범위	성명, 생년월일, 성별, 주소, 연락처, 이메일주소, 학력사항, 실습이수 등
개인정보를 제공 받는 자의 개인정보 보유 및 이용기간	3년
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항	귀하는 개인정보 제공 및 동의를 거부할 권리가 있으며, 위 항목 동의 거부 시 가족센터 사회복지현장 실습 참여가 어려워질 수 있습니다.

기본 개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까?	□ 동의함	□ 동의하지 않음

개인정보 제공자가 동의한 내용외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있습니다.

「개인정보보호법」등 관련 법규에 의거하여 상기 본인은

위와 같이 개인 정보 수집 및 활용에 동의합니다.

2024년    월     일

성명 :               (인)