울산남구건강가정·다문화가족지원센터

「개인정보수집·이용/ 제3자제공/ 민감정보 및 고유식별정보처리 동의서」

1. 개인정보 수집･이용 동의서 (서비스신청용)

1) 수집･이용 목적

(1) 건강가정지원센터의 각종 서비스 안내 및 제공

(2) 서비스 이용자의 개인 식별 및 서비스 이용에 따른 이력관리

2) 수집 항목

신청자정보	성명, 생년월일, 주소, 연락처, 이메일, 직업, 주거사항
가족정보	가족관계, 성명, 생년월일, 직업, 동거여부
제출 서류	해당없음

3) 보유･이용 기간 :

(1) 문서 관리 : 3년 이후 파기 / (2) 통합정보시스템 관리 : 준영구

*4) 법정대리인 동의

만 14세 미만 아동인 경우 반드시 법정 대리인의 동의가 필요합니다.

본인은 미성년자의 법정대리인으로 건강가정지원센터 서비스 이용신청에 동의합니다.

법정대리인 성명	(인/서명)
법정대리인 연락처
법정대리인 관계

5) 동의거부 권리 : 위 개인정보제공동의 거부할 수 있으나, 거부 시 센터 가입 및 서비스 이용이 거부될 수 있음.

*본인은 ｢개인정보 수집･이용 동의서｣의 내용을 이해하고, 제공에 동의합니다.  [예/ 아니오]

2. 개인정보 제3자 제공 동의서 서비스신청용

1) 제공받는자 : 여성가족부, 울산남구, 한국건강가정진흥원

2) 제공받는 자의 이용 목적

(1) 개인식별 및 서비스 이력관리  (2) 서비스 이용에 따른 전화 만족도 조사

(3) 건강가정지원센터 관리 : 실적관리 및 홍보, 관할지역 센터지원

3) 제공항목 : 위와 동일함. (신청자정보, 가족정보, 제출서류)

4) 제공받는 자의 보유･이용 기간

(1) 문서 관리 : 3년 이후 파기 / (2) 통합정보시스템 관리 : 준영구

5) 동의 거부권리 : 위 개인정보제공동의 거부할 수 있으나, 거부 시 센터 가입 및 서비스 이용이 거부될 수 있음.

*본인은 ｢개인정보 제3자 제공동의서｣의 내용을 이해하고, 제공에 동의합니다. [예/ 아니오.]

3. 민감정보 및 고유식별정보 처리 동의서

1) 수집･이용 목적 : 건강가정지원센터 서비스 제공을 위한 개인식별

2) 수집 항목 : 주민등록번호, 장애여부, 병력

3) 보유･이용 기간 : (1) 문서 관리 : 3년 이후 파기 / (2) 통합정보시스템 관리 : 준영구

4) 동의 거부권리 : 위 개인정보제공동의 거부할 수 있으나, 거부 시 센터 가입 및 서비스 이용이 거부될 수 있음.

*본인은 ｢민감정보 및 고유식별정보처리동의서｣의 내용을 이해하고, 제공에 동의합니다. [예/ 아니오.]

2019년     월     일

이름 :                 (서명)

울산남구건강가정·다문화가족지원센터 귀하