접수번호 : NO.

< 아이돌보미 신청서 >

※ 빈 칸 없이 모두 기입 후, 반드시 자필로 서명할 것

이름

주민등록번호

-

연락처

(자택)                   (휴대폰)                       (비상연락처)                  (관계:    )

거주지

주소

양육경험

□ 있음       년 (본인자녀 양육기간 포함)

□ 없음

수당계좌

① 은행명 :              ② 계좌번호 :                                ③ 예금주(본인):

취업취약

유형

(중복체크가능)

□해당없음   □결혼이주자  □국민기초수급권자   □6개월이상 장기실업자        □북한이탈주민

□여성가장    □차상위계층  □고령자(만55세 이상)  □저소득층(최저생계비 150%이하)  □장애인(등급 :   )

자격증

□없음                 □보육교사              □유치원 정교사         □초등학교 정교사

□중등학교 정교사      □간호사                □의사                  □기타(             )

아이돌봄

관련 활동경험

기  간

활동사항

기관명

년   월  ~   년   월

년   월  ~   년   월

년   월  ~   년   월

결격여부

확인

○ 다음에 해당 여부 체크 (□해당없음    □해당됨)

① 미성년자･피성년후견인･피한정후견인 ② 정신질환자 ③ 마약･대마 또는 향정신성의약품 중독자 ④ 파산선고를 받고 복권되지 아니한 사람 ⑤ 금고 이상의 실형을 선고받고 그 집행이 종료(집행이 종료된 것으로 보는 경우를 포함한다)되거나 집행이 면제된 날부터 3년이 경과되지 아니한 사람 ⑥ 금고 이상의 형의 집행유예를 선고받고 그 유예기간 중에 있는 사람 ⑦ ｢아동복지법｣ 제17조 위반에 따른 같은 법 제71조제1항의 죄, ｢성폭력범죄의 처벌 등에 관한 특례법｣ 제2조에 따른 성폭력범죄 또는 ｢아동･청소년의 성보호에 관한 법률｣ 제2조제2호에 따른 아동･청소년대상 성범죄를 범하여 형 또는 치료감호를 선고받고 그 형 또는 치료감호의 전부 또는 일부의 집행이 종료되거나 집행이 유예･면제된 날부터 10년이 지나지 아니한 사람 ⑦-2. ｢아동복지법｣ 제3조제7호의2에 따른 아동학대관련범죄로 금고 이상의 실형을 선고받고 그 집행이 종료되거나 집행이 면제된 날부터 20년이 지나지 아니한 사람, ⑦-3. 아동복지법｣ 제3조제7호의2에 따른 아동학대관련범죄로 금고 이상의 형의 집행유예를 선고받고 그 집행유예가 확정된 날부터 20년이 지나지 아니한 사람, ⑦-4. 아동복지법｣ 제3조제7호의2에 따른 아동학대관련범죄로 벌금형이 확정된 날부터 10년이 지나지 아니한 사람, ⑧ 아이돌보미 자격정지 ⑨ 아이돌보미 자격취소

활동가능

지역

★ 활동 가능한 지역만 체크할 것 !

□금정구 모두 가능

□구서1동

□구서2동

□금사동

□금성동

□남산동

□부곡1동

□부곡2동

□부곡3동

□부곡4동

□서1동

□서2동

□서3동

□선두구동

□장전1동

□장전2동

□장전3동

□청룡노포동

□회동동

활동가능

요일

□모두 가능

□월        □화       □수        □목        □금       □토        □일

활동시간

□활동 가능한 시간 :       시 ~      시 까지  (하루 최대     시간)

□활동 불가능한 시간 :      시 ~      시 까지  (사유 :                         )

활동희망

장소

□이용자 가정(원칙)              □ 돌보미 가정                 □ 모두가능

활동참여

경로

□관련신문       □인터넷       □홍보물       □주변권유       □기타 (       )

활동관련

1. 영아(3~36개월) 돌봄                □가능                      □불가능

2. 겸업 여부 (향후 계획 포함)         □예 (직종 :            )    □아니오

아이돌보미 지원동기 (특기 / 성격 / 강점 / 경력사항 등 서술)

위와 같이 아이돌봄 활동 연계를 위한 신청서를 제출합니다.

※ 허위로 기재 시 불합격 처리 될 수 있음.

※ 개인정보보호법에 따라 최종합격자 발표 후 30일 내 서류 반환 요청을 할 수 있으며, 요청이 없을 시 파기처리 됨

신청일         2019년      월      일

금정구건강가정․다문화가족지원센터

신청인                   (서명 또는 인)