센터명	고양시건강가정지원센터	등록 No.

(자격증소지자 이력서) 아이돌보미 활동 신청서

이 름					생년월일									칼 라 사 진 (3.5× 4.5cm) ★ 본 사진으로 신분증이 제작됩니다 ★
연 락 처	(자택) (휴대폰)
거주지주소
이메일주소									□ 자녀양육경험 : 년
학 력	졸업년월		학 교 명			전 공			자격증소지 ★ 반드시 체크	( ) 보육교사 자격증 ( ) 유치원정교사 자격증 ( ) 초·중등교사 자격증 ( ) 간호사 자격증 ( ) 기타:
취업 취약 유형 (중복체크가능)	① 국민기초수급자 ② 차상위계층 ③ 저소득층(최저생계비 150%이하) ④ 6개월 이상 장기실업자 ⑤ 여성가정 ⑥ 고령자(만 55세 이상) ⑦ 장애인( ) ⑧ 북한이탈주민 ⑨ 결혼이주자
활동경험 이력사항	기 간			활 동 사 항								기관명
	년 월 ~ 년 월
	년 월 ~ 년 월
	년 월 ~ 년 월
결격여부 확 인	○ 다음에 해당하는 사항이 있는지 “체크” (예, 아니오) ① 미성년자･피성년후견인･피한정후견인 ② 정신질환자 ③ 마약･대마 또는 향정신성의약품 중독자 ④ 파산선고를 받고 복권되지 아니한 사람 ⑤ 금고 이상의 실형을 선고받고 그 집행이 종료(집행이 종료된 것으로 보는 경우를 포함한다)되거나 집행이 면제된 날부터 3년이 경과되지 아니한 사람 ⑥ 금고 이상의 형의 집행유예를 선고받고 그 유예기간 중에 있는 사람 ⑦ ｢아동복지법｣ 제17조 위반에 따른 같은 법 제71조제1항의 죄, ｢성폭력범죄의 처벌 등에 관한 특례법｣ 제2조에 따른 성폭력범죄 또는 ｢아동･청소년의 성보호에 관한 법률｣ 제2조제2호에 따른 아동･청소년대상 성범죄를 범하여 형 또는 치료감호를 선고받고 그 형 또는 치료감호의 전부 또는 일부의 집행이 종료되거나 집행이 유예･면제된 날부터 10년이 지나지 아니한 사람 ⑦-2. ｢아동복지법｣ 제3조제7호의2에 따른 아동학대관련범죄로 금고 이상의 실형을 선고받고 그 집행이 종료되거나 집행이 면제된 날부터 20년이 지나지 아니한 사람, ⑦-3. 아동복지법｣ 제3조제7호의2에 따른 아동학대관련범죄로 금고 이상의 형의 집행유예를 선고받고 그 집행유예가 확정된 날부터 20년이 지나지 아니한 사람, ⑦-4. 아동복지법｣ 제3조제7호의2에 따른 아동학대관련범죄로 벌금형이 확정된 날부터 10년이 지나지 아니한 사람, ⑧ 아이돌보미 자격정지 ⑨ 아이돌보미 자격취소
활동가능 지역 (가능지역 체크)		<덕양구> □ 삼송지구 □ 향동지구 □ 원흥지구 □ 지축지구 <일산서구> □ 장항지구 (고양광관문화단지 도시개발사업지구) ※ 본 채용은 위의 특정지역 활동 가능자를 선발하오니 타지역 활동을 희망하시 는 자는 다음 채용모집에 응시 바랍니다.									(돌봄활동 이동시) 자차 이용 가능 여부		□ 가능 □ 불가능
활동가능 시간 (중복체크 가능)		■ 정기적 등·하원시간 □ 정기적 낮 시간 □ 야간 □ 주말 □ 공휴일 ※ 본 채용은 정기적 등(또는) 하원시간(7~9시 또는 17~20시) 활동이 필수입니다. 추가 다른 활동가능 시간을 체크 바랍니다.
근로 희망 형태		□ 월 60시간 이상 활동 □ 월 60시간 미만 활동
활동 참여경로		□ 관련신문 □ 인터넷 □ 주변권유 □ 현수막 □ 전단지 □ 기타 ( )
기타
<첨부서류> ① 자기소개서 ② 개인정보 수집·이용동의서 ③ 주민등록등본 ④ 자격증 사본 ⑤ 경력증명서(해당자) ⑥ 장애인등록증(해당자)							< ‘면접 통과 후’ 최종 합격자 추가 제출서류> ① 채용신체검사서 (B형간염, 결핵 등의 전염성, 정신질환, 마약·대마 또는 향정신성 의약품 중독 검사 포함) ② 급여통장 사본

신청일        년     월     일

신청인                     (인)

고양시건강가정지원센터장 귀하

센터명	고양시건강가정지원센터	등록 No.

자 기 소 개 서

성 명 :                  (생년월일 :            )

성장과정
성격 장·단점	장점
	단점
생활신조
건강 상태 및 건강 유지 방법	□ 건강상태 : □ 건강 유지 방법 :
활동희망 서비스 (중복가능)	□ 영아종일제 □ 시간제 □ 종합형 □ 기관연계 (자세한 돌봄서비스 종류는 홈페이지 https://www.idolbom.go.kr 참조)
돌봄가능 아동연령	(가능한 연령 모두 기입)
활동 불가능한 요일 및 시간	□ 불가한 요일 : □ 불가한 시간 : □ 사유 :
내년 활동 가능한 지역	(2019년도는 신도시 지정지역만 근무가능하며, 2020년도에는 타 지역 활동가능)
컴퓨터(모바일 App) 활용 능력	□ 상 □ 중 □ 하 (기타: )
現 이중근로 여부			現 실업급여 수령 여부
내가 생각하는 ‘아이돌보미’란?
지원동기 및 입사포부

고양시건강가정지원센터장 귀하

채용전형 개인정보 수집 · 이용 동의서

고양시건강가정지원센터는 개인정보 보호법에 명기된 관련 법률상의 개인정보 처리자가 준수하여야 할 개인정보보호 규정을 준수하며, 관련 법령에 근거하여 채용자의 권익보호에 최선을 다하고 있습니다. 아래 내용을 충분히 숙지하신 후 본인이 직접 동의란에 서명해 주시기 바랍니다.

1. 개인정보 수집·이용 목적 : 아이돌보미 채용

2. 개인정보 수집 항목

1) 기본 수집항목

∎ 인적사항 : 주소, 사진, 성별, 생년월일, 연락처, 전자우편, 학력, 성적, 경력 등 입사지원서류 명기 항목

위의 개인정보 수집 ·이용에 동의하십니까?	□ 동의	□ 동의하지 않음

2) 민감정보 수집항목

∎ 취미/특기, 건강상태, 인적성검사(MMPI-2), 보훈, 장애 등

위의 개인정보 수집 ·이용에 동의하십니까?	□ 동의	□ 동의하지 않음

3. 개인정보 제3자 제공 동의

∎ 지자체 및 사회복지 관련기관에 직원채용 관련 정보 제공

위의 제3자 제공에 동의하십니까?	□ 동의	□ 동의하지 않음

4. 개인정보의 이용 및 보유기간 : 향후 3년간

5. 동의 거부 및 동의 거부 시 불이익 내용 또는 제한사항

개인정보 수집 및 활용 동의를 거부할 권리가 있습니다. 다만 동의하지 않을 경우 채용심사 대상에서 제외될 수 있습니다.

※ 개인정보는 채용 관련업무 이외의 다른 목적으로 활용되지 않습니다.

본인은 개인정보 수집 및 이용의 내용을 충분히 숙지하였으며, 이에 동의합니다.

20      년    월     일

성명                   (인 또는 서명)

고양시건강가정지원센터장 귀하