활동 신청서
지원분야	배움지도사 / 키움보듬이 / 지지리더 (택1)
성 명		성 별	남 / 여
생년월일		연 락 처
거주지 주소
이메일 주소
최종학력	학 교 명	기 간
	고등학교	년 월 ~ 년 월
	대학교	년 월 ~ 년 월
	대학원	년 월 ~ 년 월
관련 자격증 (해당자만)	자 격 증 명	취 득 일
우대사항	배움지도사	키움보듬이
	□ 초등 교원자격증 □ 중등 교원자격증 □ 초ㆍ중등 교육전공자 □ 해당 관련학과 전공자	□ 노인 요양보호사 □ 아이돌보미
활동경험 이력사항	기 간	활 동 사 항
	년 월 ~ 년 월
	년 월 ~ 년 월
	년 월 ~ 년 월
	년 월 ~ 년 월
활동가능지역
활동가능시간	□ 정기적 < 요일 시 ~ 시 (총 시간) > □ 언제든지
활동참여경로	□ 관련신문 □ 인터넷 □ 주변권유 □ 기타 ( )
지원동기(특기/강점 등)

개인정보 수집 및 이용 동의서

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5.  동의 여부

동의함	동의하지 않음

년    월    일

서 약 자             성       명 :                   (서명)

생 년 월 일 :         년     월    일

김제시건강가정・다문화가족지원센터장 귀하