강릉종합사회복지관 서비스신청서

*필수기재사항

서비스명*

접수번호*

(담당자작성)

이    름*

생년월일*

연 락 처*

비상연락처

□ 법정대리인  □ 기타[        ]

주    소*

기타의견

이용안내사항

복지관의 역할

이용자의 역할

본 복지관은 참여자의 욕구를 반영하여 필요한 서비스를 제공한다.

서비스 과정 중 알게 된 개인정보는 비밀보장을 원칙으로 한다.

단, 이용자 및 법정대리인의 요구, 법률에 의한 자료요청이 있거나 이용자에 대한 추가적인 서비스 제공 여부의 판단이 필요한 경우 서비스 기록을 열람 및 제공할 수 있다. 이때, 당초 이용자가 동의한 수집·이용·제공 목적 외에는 개인정보를 활용할 수 없다.

서비스 실시 중 발생하는 사고에 대해서는 복지관에서 가입한 보험 한도 내에서 보상한다. 단, 개인의 과실, 질병 등에 의한 사고에 대해서는 개인 및 법정대리인, 보호자가 책임진다.

본 이용자는 신청한 서비스에 적극적으로 참여한다. 만약, 개인 사정으로 불참하게 되는 경우 사전에 연락한다.

서비스 종결을 원하는 경우 담당 사회복지사에게 사전에 이야기하며, 이후 진행내용은 각 서비스의 규정을 따른다.

본인 과실 및 지병 등의 사유로 발생하는 사고는 본인 및 법정 대리인이 책임진다.

년     월      일

본 이용자는 상기 내용에 따라 서비스 신청을 희망합니다.

	신청자 이름		(서명)
(만14세 미만 이용자)법정대리인			(서명)

강릉종합사회복지관 서비스신청서

개인정보 수집·이용 및 제공에 관한 동의서

동 동의서를 접수한 사회서비스 제공기관의 장이 사회보장급여, 복지혜택 및 서비스의

효율적인 제공과 상담·안내를 위하여 아래와 같이 개인정보를 수집·이용 및 제3자에게 제공하고자 합니다.

내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오.

수집·이용 및 제공에 관한 사항

활용목적

「사회보장급여의 이용ㆍ제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」제24조의2에 따른

사회보장급여, 복지혜택 및 서비스의 효율적인 제공과 상담ㆍ안내

수집·이용범위

구분

종류

항목

동의여부

필수

항목

일반개인정보1

이름, 생년월일, (비상)연락처, 주소

□ 예

□ 아니오

선택

항목

일반개인정보2

대상자 정보(직업, 보장내역 및 자격, 소득, 재산소계 등)

□ 예

□ 아니오

가구원 정보(성명, 주소, 직업, 보장내역 및 자격, 연락처 등)

□ 예

□ 아니오

고유식별정보

대상자 및 가족 구성원의 주민등록번호, 외국인등록번호

□ 예

□ 아니오

민감정보

장애정보, 건강정보, 범죄경력, 개인력, 사회관계망 등

□ 예

□ 아니오

▶ 민감정보 및 고유식별정보는 「사회복지사업법 시행령」 제25조의 2에 따라 수집

개인정보

제3자 제공동의

(선택)

제공받는 기관

제공목적

제공항목

동의여부

「사회보장급여의 이용·제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」 제2조에 따른 보장기관 및 제51조 제1항에 따라 보장기관의 장으로부터 권한 또는 업무의 일부를 위임 받은 소속기관

「사회복지사업법」 제2조에 따른 사회복지법인, 사회복지시설 및 사회복지관

수급권자별 사회보장급여 지원 계획수립·시행

사회복지서비스 연계 및 의뢰, 제공 계획 수립

대상자
정보

가족구성정보

사례관리정보

□ 예

□ 아니오

개인정보 보유기간 및 파기

수집한 정보는 3년간 보유하고(지원대상자 보호에 필요한 정보는 3년을 초과하여 보유할 수 있음). 그 기간이 지나면 파기함을 고지합니다.

▶ 단, 사회보장정보시스템 연계 정보는 동의를 받은 시점부터 일주일간 조회 가능하고 그 기간이 경과하면 조회할 수 없음.

동의 거부할 권리 및 거부 시 안내

위의 개인정보 수집· 이용 및 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 원활한 사회서비스 제공이 어려울 수 있음을 알려드립니다.

기타 고지사항

필요 시 「개인정보보호법」제15조 제1항 제2호에 따라 정보주체의 동의 없이 개인정보를 수집·이용할 수 있습니다.

고유식별정보

주민등록번호, 외국인등록번호, 여권번호, 민감정보(건강정보 등)

수집근거

「사회보장급여의 이용ㆍ제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률 시행령」제28조 제3항

▶ 위와 같이 개인정보를 수집·이용 및 제공하는데 동의하십니까? □동의함  □동의하지 않음

▶ 정보주체가 만14세미만의 아동인 경우 위와 같이 개인정보를 수집·이용 및 제공하는데 동의하십니까? □동의함  □동의하지 않음

년      월      일

	동의자 이름		(서명)
(만14세 미만 이용자)법정대리인			(서명)