<서식1> 청소년 사이버외교단 신청 양식

2023 청소년 사이버외교단 참가 신청서
학교명	학교		학번	학년 반
성 명			성별
연락처	(본인) 휴대전화: (보호자) 휴대전화:
학부모 지원단 참가희망	학부모 성명	(인) ※청소년사이버외교단 학부모지원단으로 활동해주실 분만 작성
	학부모 휴대전화
군산교육지원청에서 주관하는 청소년 사이버지원단으로 활동하기를 희망하며, 선정될 경우 적극 참여할 것을 다짐하며 지원합니다. 2023년 월 일 지원자(학생) : (서명)
□ 개인정보 수집·이용 동의 1. 수집·이용목적 : 학습지원대상학생 통합지원 2. 수집 항목 : 학교, 학년반, 이름, 연락처(학생,보호자), 기타 관련 내용 3. 이용 및 보유기간 : 당해 연도 말일까지 4. 동의를 거부할 수 있으며, 거부 시 학습지원대상학생 통합지원 등이 불가합니다. 개인정보 수집·이용 동의 □ 예 □ 아니오 2023 년 월 일 보호자성명 (서명)
군산교육지원청에서 주관하는 청소년 사이버지원단으로 위의 학생을 추천합니다. 2023년 월 일 추천인 : 담임교사 (서명) 전라북도군산교육지원청장 귀하