불법체류외국인 자진출국 신고서 إبلاغ المغادرة الطوعية للمهاجرين غير الشرعيين
인적사항 (معلومات شخصية)	성명(الاسم بالكامل)						생년월일(تاريخ الميلاد)
	국적(الجنسية)						성별(الجنس) 남 الذكر [ ] 여 أنثى [ ]
	연락처(رقم الهاتف)						여권번호(رقم الجواز)
	대한민국 내 주소(العنوان في كوريا)
	국내 지인 및 연락처 (مقرب في كوريا ورقم هاتفه)		한국인 (كوري)		성명(الاسم بالكامل): 연락처(رقم الهاتف):
			외국인 (أجنبي)		성명(الاسم بالكامل): 연락처(رقم الهاتف):
국내입국일 (تاريخ الدخول)	년 월 일 (يوم( )شهر( )سنة)				출국예정일 (تاريخ المغادرة)			년 월 일 (يوم( )شهر( )سنة)
입국 후 체류 행적 (الأماكن التي أقمتها بعد الدخول)
체류기간 (مدة الإقامة)		체류지역 (مكان الإقامة)				취업업체명 / 연락처 등 (اسم الشركة / رقم الهاتف)
. . . من . . . إلى
. . . من . . . إلى
. . . من . . . إلى
과거에 다른 이름으로 한국에 입국하거나 출국한 사실이 있습니까? هل سبق أن دخلت أو غادرت كوريا باستخدام اسم آخر في الماضي لا [ ] 아니오 / نعم [ ] 예 기타 신고사항(محتويات أخرى للإبلاغ) :
- 저는 대한민국에서 체류하면서 출입국관리법 위반사실 전부를 숨김없이 자진신고 하였으며, 앞으로 신고한 사항 이외 과거 출입국관리법 위반사실이 발견된 경우 어떠한 불이익도 감수할 것을 확인합니다. لقد أبلغت طوعا عن انتهاكاتي لقانون الهجرة أثناء بقائي في جمهورية كوريا دون إخفاء أي شيء. إذا وجدت انتهاكات سابقة لقانون الهجرة إلا محتويات أبلغتها, أؤكد أنني أقبل جميع العواقب
년 월 일 (التاريخ )يوم( )شهر( )سنة
확인자 (موكد بواسطة)				(التوقيع أو الختم)