2025년 다문화가족 고향나들이 지원사업 신청서 【접수번호 2025- 】 ※ 본 신청서 내용과 사실이 다를 경우 선정 취소될 수 있습니다.
1.신청인 (결혼이민자)	성 명		(한글)			주민등록번호 (외국인등록번호)
			(영문)
	연 락 처					출신국
	주 소
	모국주소
	방문예정일		2025년 월 일 ~ 2025년 월 일
2. 배우자	성 명		(한글)			생년월일
	연 락 처
3. 자 녀	성 명		(한글)			생년월일
	성 명		(한글)			생년월일
	성 명		(한글)			생년월일
4. 시부모 (함께 방문하는 시부모)	성 명		(한글)			생년월일
	연 락 처
5. 체 류	한국 최초입국일				년 월	한국 입국 후 모국방문 횟수	회
6. 국적취득	한국국적취득여부				□ 취득 □ 미취득	최근 고향방문	년 월 일
7. 결 혼 일	년 월 일 ※ 한국 혼인신고 기준
8. 소득수준	건강보험증종류		결혼 이민자		□ 직장 □ 지역	가구원수	명
			배우자		□ 직장 □ 지역
	취약계층증명				□수급자증명서 □차상위계층증명서 □한부모증명서 □장애인증명서
9. 본사업 지원유무		지원현황		고향나들이 □ 유 (해당년도: ) □ 무
				자녀돌봄부모초청(=친정부모초청) □ 유 (해당년도: ) □ 무
상기와 같이 다문화가족 고향나들이 지원신청서를 제출하며, 본 방문사업과 관련하여 방문국 내 이동 시 발생하는 각종 안전사고 등의 책임은 신청인에게 있음을 확약합니다. 2025년 월 일 신 청 인 (서명 또는 인) 신 청 인(배 우 자) (서명 또는 인) 익산시가족센터장 귀하

자 기 소 개 서 (결혼이민자 작성)
성명		연락처
한국주소
방문국가		지역(고향)
1. 고향방문 사업에 지원하게 된 이유를 적어주세요.
2. 가족과 한국에서의 생활을 소개해주세요.
3. 고향방문을 하게 된다면 가장 하고 싶은 일을 적어주세요.

개인정보 제공 및 이용, 초상권 사용에 관한 동의서

(다문화가족 고향나들이 지원 신청용)

익산시가족센터 2025년 다문화가족 고향나들이 지원사업과 관련하여 아래와 같이 개인정보의 수집ㆍ이용 및 제3자 제공에 관하여 귀하의 동의를 얻고자 합니다.

1. 개인정보 수집･이용 목적

(1) 고향방문대상 신청인(배우자, 동반자녀, 시부모 포함)에 관련된 개인정보 수집

(2) 신청자격 및 선정관련 사항 사실여부 확인

(3) 홍보 및 기타 고향방문지원 등을 위한 행정처리

2. 개인정보 수집･이용 및 제3자 제공 항목

개인식별 정보	성명, 주민등록번호(외국인등록번호)
개인정보	주소, 연락처, 가족사항, 소득 및 거주상황
제출서류	자기소개서, 사진 등 기타 증빙서류

3. 보유･이용 기간

(1) 문서 관리 : 모집기간 및 사업 진행기간 동안 보관하고, 익산시가족센터 사업안내에  명시된 문서 보관기간 경과 후 파기

4. 동의거부 권리

위 개인정보 수집･이용 동의를 거부할 수 있으며, 다만 동의를 거부할 경우 고향나들이   지원 대상 선정에 불가능할 수 있음을 알려드립니다.

본인은 ｢개인정보 수집･이용 동의서｣의 내용을 명확히 이해하였으며, 다문화가족 고향나들이     지원 신청을 위해 위의 개인정보를 수집･이용하는 것에 동의합니다.

2025년      월     일

동의자(신청인):                 (서명)

익산시가족센터 귀하