[별첨1] 지원신청서

전북특별자치도청소년참여위원회 지원신청서

청소년 개인정보
성 명				생년월일
				성 별	□ 남 □ 여
소 속 (학교, 기관 등)				학년/반(전공) [※2025년 기준]
본인 연락처				비상 연락처	[신청자와의 관계 : ]
E□mail
주 소		( 우편번호 )
기타사항 *해당사항이 있는 경우 체크		□ 다문화 □ 북한이탈 □ 근로청소년 □ 장애청소년 □ 학교밖청소년 □ 청소년참여위원회 활동경험 3회 이상 □ 2024년 전북청소년참여위원회 연임 □ 기타( )
활 동 경 력
기 간	소 속		내 용			비고
※ 소속(학교, 단체명)된 곳에서 활동했던 기간과 주요 내용을 적어주세요(기존 참여 기구 활동 경력 포함)
위 내용은 사실과 다름이 없으며, 2025년도 전북특별자치도청소년참여위원회에 지원합니다. 2025년 월 일 신청인 (서명) 전북특별자치도청소년활동진흥센터장 귀하 .

[별첨2] 자기소개서

자 기 소 개 서

※  일정한 양식 없이 자유롭게 기술하되, 지원동기, 활동경험, 활동계획 등을 포함하여 작성(1매 이내)

▣

○

○

[별첨3] 정책제안서

정 책 제 안 서

정책제안분야
정책제안주제
요약 내용
※ 일정한 양식 없이 청소년 정책에 대한 제안 내용을 자유롭게 기술(2매 이내) ※ 정책제안서 작성 방법은 ‘청소년참여포탈(www.youth.go.kr) 자료실 정책제안서 작성하기(책자) 참조 ▣ 제안 배경 (제안하는 정책의 필요성 및 근거) ○ ○ ▣ 제안 내용 (구체적 실현 방법, 정책 대상 등) ○ ○ ▣ 정책 실현 후 기대효과 (지역사회 및 청소년에게 어떤 영향을 줄 수 있는가) ○ ○

[별첨4] 개인정보동의서

개인정보 처리에 관한 동의서

본인은 전북특별자치도청소년참여위원회 위원으로 활동함에 있어서 아래의 내용을 확인하고, 다음과 같이 본인의 개인정보를 처리(수집, 이용, 제공)하는 것에 동의합니다.

□ 개인정보의 수집 및 이용에 대한 동의

수집항목	성명, 생년월일, 성별, 소속, 학년(전공), 본인 및 비상연락처, E-mail, 주소, 학력 및 활동경력, 개인을 식별할 수 있는 현장 사진(초상권), 추천기관 정보(추천자 직위 및 성명, 소속, 학교 및 담당자 연락처, 주소, 추천사유) 등
수집 및 이용목적	보험가입, 전북특별자치도청소년참여위원회 활동기록 유지, 사업결과보고서, 확인서 및 봉사시간 발급, 고객만족도 조사, 청소년 정책 및 활동 활성화를 위한 홍보 및 정보제공
보유 및 이용기간	해당 사업 시작일로부터 5년

□ 개인정보 제3자 제공에 대한 동의

수집항목	성명, 생년월일, 성별, 소속, 학년(전공), 본인 및 비상연락처, E-mail, 주소, 학력 및 활동경력, 개인을 식별할 수 있는 현장 사진(초상권), 추천기관 정보(추천자 직위 및 성명, 소속, 학교 및 담당자 연락처, 주소, 추천사유) 등
수집 및 이용목적	보험가입, 특별회의 및 전북특별자치도청소년참여위원회 활동기록 유지, 사업결과보고서, 확인서 및 봉사시간 발급, 고객만족도 조사, 청소년 정책 및 활동 활성화를 위한 홍보 및 정보제공
보유 및 이용기간	해당 사업 시작일로부터 5년
정보를 제공받는 곳	전북특별자치도, 보험회사 등

□ 거부권 및 거부에 따른 불이익 안내

거부권 및 거부에 따른 불이익	귀하는 위와 같은 개인정보의 수집·이용을 거부할 수 있습니다. 다만, 개인정보의 수집·이용에 동의하지 않을 경우, 향후 전북특별자치도청소년활동진흥센터에서 운영하는 청소년참여위원회 신청 및 활동이 제한될 수 있습니다.

□ 동의함      □ 동의하지 않음

2025.   .   .

신청인 :              (서명)

전북특별자치도청소년활동진흥센터장 귀하