[서식3]

신생아 · 산모도우미 파견 신청서

관리번호		센 터 명	여수시 가족+센터

신청자 명		대상자와의 관계	배우자 / 본인
대상자 명		대상자 생년월일
주 소	여수시	출 신 국
연 락 처 (전화, 휴대폰)	010-	비상 연락처 (배우자 연락처)	010-
출 산 일	202 .	서비스 이용기간	202 . ( )일
산모 및 신생아 특이사항	· 출산 예정일 : · 배정 산모도우미 : · 단태아 / 쌍생아 ※ 출산 후 692-4172로 반드시 연락을 주세요!
첨 부 서 류	1. 신생아·산모도우미 파견 신청서 2. 출생증명서 또는 산모수첩 3. 주민등록등본

위와 같이 신생아·산모 도우미 파견을 신청합니다.

2025.      .

신청인 :                     (서명)

여수시 가족+센터장

[서식3]

서비스 이용시 준수사항

관리번호		센터명	여수시 가족+센터
신청자명		대상자명

준수 사항	① 신생아·산모 도우미는 산모와 신생아에 대한 전문적인 교육을 이수한 분들이므로 인격적으로 대해 주시기 바랍니다. ② 신생아는 신생아·산모 도우미에게 믿고 맡겨 주세요. ③ 신생아·산모 도우미의 점심은 산모와 함께 드시도록 제공해 주시기 바랍니다. ④ 산후조리에 필요한 기본적인 음식 재료는 미리 준비해 주시기 바랍니다. ⑤ 신생아·산모 도우미 이용 시 장보기는 근무 시간내에 할 수 있도록 해주세요. ⑥ 신생아·산모 도우미는 산모와 신생아를 돌보는 것을 주 업무로 함으로, 산후 조리와 무관한 대청소나 묵은 빨래, 손님접대, 가족을 위한 음식 만들기 등 과도한 가사지원은 하지 않습니다. ⑦ 산모의 산후조리와 신생아 돌보기에 전념할 수 있도록 협조해 주시기 바랍니다.
기 타	※ 친정모 초청 한 산모의 경우와 보건소의 산모신생아관리서비스 등 기타 유사한 서비스를 받고 있는 경우에는 산모도우미를 지원하지 않습니다. 이와 관련하여 위 해당사항이 없음을 확인합니다. (신청자 확인 : )
본인과 본인의 가족원들은 위 사항을 준수하여 신생아·산모 돌봄 활동에 협조할 것을 서약합니다. 2025년 월 일 서비스 신청자 : (서명) 여수시 가족+센터장 귀하

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서 약 서

여수시 가족+센터에서는 코로나19로 인해 서비스 이용을 제재하고 있으나 이용자의 요청으로 서비스 이용하기를 원하여 서비스를 진행하고자 합니다.  위 내용 관련하여 차후 불이익이 발생 시 센터에서는 책임지지 않습니다.

2025년        월         일

서비스 신청자 :                      (서명)

서비스 대상자 :                      (서명)

여수시 가족+센터장 귀하