[별지 제3호서식]

시설물 이용료 반환 신청서

신청자	주소
	성명 (대표자)	(남/여)		생년월일			전화번호 (휴대전화)
이용 목적 및 내용
반환 종류
반환 신청 사유					은 행 계좌번호 (예금주)

「구례군 행복가족복합센터 설치 및 운영 조례」 제6조제4항에 따라 이용료 반환을 신청합니다.

년    월    일

신청자 :             (인 또는 서명)

구례군수 귀하