2024년 결혼이민자 고향방문지원 신청서 ※ 본 신청서에 작성하는 내용이 사실과 다름이 확인될 경우, 지원이 철회될 수 있습니다.
1. 신청인 (결혼이민자)		성명	(한글) (영문)		생년월일 (외국인등록번호)
		전화번호 : 휴대폰 :
		한국 주소 : ( )
		모국 주소 :
		모국 연락처 :
		모국 방문일정 : 2024. . . ~ . .
2. 배우자		성 명	(한글) (영문)			생년월일 :
		전화번호 : 휴대폰 :
3. 자 녀		성 명	(한글) (영문)			생년월일 :
		성 명	(한글) (영문)			생년월일 :
4. 거주기간 및 모국 방문 최종일		입국일 : 년 월(한국체류 총 개월)				최근 방문 일자 :
5. 소득수준		월 건강보험료 : * 증빙서류 첨부(건강보험료 납입증명서)
		기초생활수급자 여부 □ 예 □ 아니요
상기와 같이 결혼이민자 고향방문 지원사업 신청서를 제출하며, 본 방문사업과 관련하여 방문국 내 이동 시 발생하는 각종 안전사고 등의 책임은 신청인에게 있음을 확약합니다. 년 월 일 신 청 인 (서명 또는 인) 신 청 인(배 우 자) (서명 또는 인) 태백시가족센터장 귀하
※ 구비서류 (모든 서류는 최근 6개월 이내 발급서류))	1. 출입국 사실증명서(친정부모님 포함) 1부			2. 개인정보제공 등 동의서 1부
	3. 건강보험료 납입증명서 1부			4. 여권 사본 1부
	5. 기초생활수급자 증명서 1부(해당자 한)			6. 주민등록등본 1부.

개인정보 제공 및 이용에 관한 동의서

(결혼이민자 고향방문지원 사업 신청용)

본인은 다음과 같이 개인정보를 수집ㆍ이용, 제공, 조회하는데

동의합니다.

1. 개인정보 수집ㆍ이용 목적

- 신청인(배우자,동반자녀) 본인확인, 신청자격 및 선정관련 사항 사실여부

확인, 홍보, 기타 고향방문지원 등을 위한 행정처리

2. 수집하려는 개인정보의 항목

- 개인식별 정보(성명, 생년월일, 외국인등록번호)

- 개인 정보(주소, 연락처, 이메일, 가족사항, 소득 및 거주상황)

- 사진

3. 개인정보의 보유 및 이용기간

- 보유기간의 경과, 개인정보 처리목적 달성 등 개인정보 불필요시에는

정보를 파기함

※ 신청인은 동의를 거부할 권리가 있습니다. 다만, 동의를 거부할 경우

고향방문지원 대상 선정에 불가능할 수 있음을 알려드립니다.

2024년    월     일

동의자(신청인)                  (인)

태백시가족센터 귀하