이 름
생년월일		성 별	□ 여 □ 남
주 소
연 락 처		이 메 일
소 속
직 위
최종학력
학교 / 전공
강의가능영역
경력사항	2000.02 ~ 2000.00 ㅇㅇ상담소 상담원
자격사항	- 자격증명 / 발급기관 / 발급일자
위에 기재한 사항은 사실과 다름이 없습니다. 2020년 월 일 신청자 : (인)

< 서식 : Ⅰ-1 >

가족상담전문가 신청서

건강가정지원센터 개인정보 수집･이용 동의서

1. 수집･이용 목적

가. 경상남도건강가정지원센터 가족상담전문가 신청 및 선발

2. 수집 항목

신청자 정보	성명, 생년월일, 성별, 주소, 연락처, 이메일, 소속, 직위, 최종학력, 전공, 강의가능영역, 경력사항, 자격사항
위 항목의 정보 수집에 동의하십니까?		□예 □아니오

3. 보유･이용 기간

가. 문서 관리 : 해당서비스 지원기간동안 보관하고, 서비스 종료 후 개인정보 처리방침에 명시된

문서보관기간 경과 후 파기

나. 통합정보시스템 관리 : 준영구

4. 동의거부 권리

위 개인정보 수집･이용 동의를 거부할 수 있으며, 다만 동의를 거부할 경우 경상남도건강가정지원센터 가족상담전문가 신청이 거부될 수 있습니다.

본인은 ｢개인정보 수집･이용 동의서｣의 내용을 명확히 이해하였으며, 건강가정지원서비스 이용을

위해 위의 개인정보를 수집･이용 하는 것에 동의합니다.

년     월     일

이름 :              (서명)

경상남도건강가정지원센터 귀하