[ 아이돌보미 활동 신청서 ]

2020년 아이돌봄지원사업

이 름			생년월일			(만 세)
거 주 지 주 소
연 락 처	(휴대폰) (자택)						□ 양육경험 : 년 □ 양육경험 없다
급여 계좌	① 은행명 : ② 계좌번호 : ※ 예금주 본인 필수
취업 취약 유형 (중복체크가능)	① 해당사항 없음 ② 국민기초수급권자 ③ 차상위 계층 ④ 저소득층(최저생계비 150% 이하) ⑤ 여성가장 ⑥ 6개월 이상 장기실업자 ⑦ 고령자(만 55세 이상) ⑧ 장애인(등급: ) ⑨ 북한이탈주민 ⑩ 결혼이주자
자격증 소지 (자격증 사본 제출)	① 보육교사 자격증 ② 간호사 자격증 ③ 유치원정교사 ④ 초등학교 정교사 ⑤ 중등학교 정교사 ⑥ 장애아관련 자격증 ⑦ 기타( )
아이돌봄 관련 활동경험 이력사항 (해당자 경력증명서 제출)	기 간	활 동 사 항						기관명
	년 월 ~ 년 월
	년 월 ~ 년 월
	년 월 ~ 년 월
결격여부 확 인	○ 다음에 해당하는 사항이 있는지 체크 (예, 아니오) ① 미성년자･피성년후견인･피한정후견인 ② 정신질환자 ③ 마약･대마 또는 향정신성의약품 중독자 ④ 파산선고를 받고 복권되지 아니한 사람 ⑤ 금고 이상의 실형을 선고받고 그 집행이 종료(집행이 종료된 것으로 보는 경우를 포함한다)되거나 집행이 면제된 날부터 3년이 경과되지 아니한 사람 ⑥ 금고 이상의 형의 집행유예를 선고받고 그 유예기간 중에 있는 사람 ⑦ ｢아동복지법｣ 제17조 위반에 따른 같은 법 제71조제1항의 죄, ｢성폭력범죄의 처벌 등에 관한 특례법｣ 제2조에 따른 성폭력범죄 또는 ｢아동･청소년의 성보호에 관한 법률｣ 제2조제2호에 따른 아동･청소년대상 성범죄를 범하여 형 또는 치료감호를 선고받고 그 형 또는 치료감호의 전부 또는 일부의 집행이 종료되거나 집행이 유예･면제된 날부터 10년이 지나지 아니한 사람 ⑦-2. ｢아동복지법｣ 제3조제7호의2에 따른 아동학대관련범죄로 금고 이상의 실형을 선고받고 그 집행이 종료되거나 집행이 면제된 날부터 20년이 지나지 아니한 사람, ⑦-3. 아동복지법｣ 제3조제7호의2에 따른 아동학대관련범죄로 금고 이상의 형의 집행유예를 선고받고 그 집행유예가 확정된 날부터 20년이 지나지 아니한 사람, ⑦-4. 아동복지법｣ 제3조제7호의2에 따른 아동학대관련범죄로 벌금형이 확정된 날부터 10년이 지나지 아니한 사람, ⑧ 아이돌보미 자격정지 ⑨ 아이돌보미 자격취소
활동희망지역				활동희망장소	□ 이용자 가정 □ 돌보미 가정 □ 모두 가능
활동가능시간	□ 정기적 < 요일 시 ~ 시 (총 시간) > □ 언제든지
활동참여경로	□ 관련신문 □ 인터넷 □ 주변권유 □ 홍보물 □ 기타 ( )
위와 같이 아이돌보미 활동 신청서를 제출합니다. 신청일 2020 년 월 일 신청인 (서명 또는 인)

[ 아이돌보미 자기소개서 ]

이    름

생년월일

(만      세)

지원 동기

현재

하고 있는 일

(경제활동, 자원봉사,

여가 활용 등)

자신의

장·단점

장점

단점

양육 시

중요하다고 생각하는 점

컴퓨터 활용능력

(해당란에

○ 표시)

구분	상	중	하
인터넷활용	컴퓨터관련 자격증 소지 ( )	인터넷 검색, 사이트 회원가입 및 이용가능 ( )	인터넷 검색가능 ( )
워드 작업	컴퓨터관련 자격증 소지 ( )	한글 타자로 문서작성 가능 ( )	한글 타자 가능 ( )

대구중구 건강가정·다문화가족지원센터 귀중

[ 개인정보 수집 및 제공·이용 동의서 ]

□ 수집 및 이용 목적

․ 개인 식별 및 활동에 따른 이력관리

□ 수집 항목

․ 개인식별정보: 성명, 생년월일, 주소, 연락처, 계좌번호, 자격 및 이력사항, 활동이력

․ 사회적 정보: 학력사항, 자격 및 이력사항, 가족정보

․ 직업안정법상 정보: 주민번호, 고용보험가입이력사항, 고용안정정보(워크넷) 구직등록 및 조회

□ 보유 ․ 이용기간

․ 문서관리: 개인정보 처리방침에 명시 된 보관기관 경과 후 파기

․ 통합업무관리시스템 등록, 관리: 준 영구

□ 제공받는 자

․ 여성가족부, 지자체, 한국건강가정진흥원, 대구광역시 아이돌보미 교육기관

□ 제공 항목

․ 개인식별정보: 성명, 생년월일, 주소, 연락처, 계좌번호, 자격 및 이력사항, 활동이력

․ 사회적 정보: 학력사항, 자격 및 이력사항, 가족정보

․ 직업안정법상 정보: 주민번호, 고용보험가입이력사항, 고용안정정보(워크넷) 구직등록 및 조회

□ 제공받는 자의 보유 ․ 이용기간

․ 문서관리: 개인정보 처리방침에 명시 된 보관기관 경과 후 파기

․ 통합업무관리시스템 등록, 관리: 준 영구

□ 동의거부권리

․ 위 개인정보 제공․활용 동의를 거부할 수 있으며 다만 동의를 거부할 경우 아이돌보미 활동에 불이익이 있을 수 있습니다.

본인은 「개인정보 수집 및 제공·이용 동의서」의 내용을 명확히 이해하였으며, 아이돌보미 활동을 위해 위의 개인정보를 수집 및 제공·이용 하는 것에

□ 동의합니다.	□ 동의하지 않습니다.

2020년     월     일

성    명 :                       (서명)

※반드시 자필서명

대구중구 건강가정・다문화가족지원센터 귀중