[별지 제1호서식]

시설물 이용(변경) 신청서

이용자	주 소
	단 체 명				전화번호 (휴대전화)
	성명(대표자)		(남/여)		생년월일
이 용 시 설			□ 교육실 □ 공유부엌
이 용 일 시			년 월 일 요일 ( 시부터 시까지)
이 용 목 적			○○교육, ○○회의
이 용 인 원			명
이 용 료			원
개인정보 수집·이용 동의서
1. 개인정보의 수집·이용 목적: 교육실 ․ 공유부엌 등 이용 허가 관리 2. 수집하는 개인정보의 항목: 성명, 생년월일, 주소, 연락처 3. 개인정보의 보유·이용 기간: 접수 시부터 5년간
「개인정보 보호법」 등 관련 법규에 따라 상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 이용에 동의함 □ 동의하지 않음 □ ※ 동의하지 않을 경우 시설물 이용 및 감면에 제한을 받을 수 있습니다.
				성 명				(서명 또는 인)

「구례군 행복가족복합센터 설치 및 운영 조례」 제6조제2항에 따라 시설물 이용(변경)을 신청합니다.

년    월    일

신청자 :             (인 또는 서명)

구례군수 귀하