아이돌보미 활동 신청서

이 름				생년월일
연 락 처	(휴대폰) (비상연락망) ( ※본인핸드폰번호제외)
주 소
	양육경험 (자녀 외 돌봄)	□ 양육경험 있음 ( 년) □ 양육경험 없음			장애인등록증 (복지카드)		□ 없음 □ 있음 (종류: □중증 □경증)
취업 취약 유형 (중복체크가능)	□ 국민기초수급권자 □ 차상위 계층 □ 저소득층(최저생계비 150% 이하) □ 6개월 이상 장기실업자 □ 여성가장 □ 고령자(만 55세 이상) □ 장애인( 급) □ 북한이탈주민 □ 결혼이주자 □ 해당사항없음
특이사항 (해당자만 체크)	□ 보육교사 자격증 □ 유치원교사 자격증 □초·중등교사 자격증 □간호사 자격증 □기타자격( ) □ 컴퓨터관련 자격증(ITQ) □ 겸직여부(직종: ) □ 건강이상(증세: )
아이돌봄 관련 활동경험 이력사항	기 간		활 동 사 항					기관명
	년 월 ~ 년 월
	년 월 ~ 년 월
	년 월 ~ 년 월
결격여부 확 인	○ 다음에 해당하는 사항이 있는지 체크 (□ 예 / □ 아니오) ①센터가 실시하는 신체검사 및 인적성검사에 불합격 판정을 받은 자② 미성년자·피성년후견인·피한정후견인③정신질환자④마약·대마 또는 향정신성의약품 중독자⑤금고 이상의 실형을 선고받고 그 집행이 종료(집행이 종료된 것으로 보는 경우를 포함한다) 되거나 집행이 면제된 날부터 3년이 경과되지 아니한 사람⑥금고 이상의 형의 집행유예를 선고받고 그 유예기간 중에 있는 사람⑦「아동복지법」 제17조 위반에 따른 같은 법 제71조 제1항의 죄,「성폭력 범죄의 처벌 등에 관한 특례법」제2조에 따른 성폭력 범죄 또는 「아동·청소년의 성 보호에 관한 법률」 제2조 제2호에 따른 아동·청소년 대상 성범죄를 범하여 형 또는 치료감호를 선고받고 그 형 또는 치료감호의 전부 또는 일부의 집행이 종료 되거나 집행이 유예·면제된 날부터 10년이 지나지 아니한 사람⑦-2「아동복지법」 제3조 제7호의2에 따른 아동학대 관련 범죄로 금고 이상의 실형을 선고받고 그 집행이 종료되거나 집행이 면제된 날부터 20년이 지나지 아니한 사람⑦-3「아동복지법」 제3조 제7호의2에 따른 아동학대 관련 범죄로 금고 이상의 형의 집행유예를 선고받고 그 집행유예가 확정된 날부터 20년이 지나지 아니한 사람⑦-4「아동복지법」 제3조 제7호의2에 따른 아동학대 관련 범죄로 벌금형이 확정된 날부터 10년이 지나지 아니한 사람⑧제32조에 따라 자격정지 중인 사람⑨제33조에 따라 자격이 취소된 후 2년이 경과되지 아니한 사람
활동지역	■ 영천시 전체 (필수사항)
활동가능유형 (복수응답가능)	□ 영아종일제 돌봄 (만 3개월 ~ 만 36개월 이하 영아) □시간제 돌봄 (만 3개월 ~ 만 12세 이하 아동)
활동가능시간 (복수응답가능)	① 요일 및 시간 상관없이 모두 활동가능 □ ② 활동가능 요일 : □월 □화 □수 □목 □금 □토 □일 ③ 활동가능 시간 : □ 05:00~07:00 ■ 07:00~09:00 □ 09:00~14:00 □ 14:00~16:00 (수요조사용) ■ 16:00~20:00 □ 20:00~22:00 □ 22:00~05:00 (빨간색 시간대는 필수시간)
운전 및 자차	□ 운전 가능 □ 자차 소유
아이돌보미에 대한 기타사항
서 류 : 아이돌보미 활동 신청서 1부 / 이력서 1부 / 자기소개서 1부 / 개인정보 수집 이용동의서 1부 / 아이돌보미 양성교육 수료증 1부 / 주민등록등본 1부 (면접 합격자에 한함) 해당자만 : 경력증명서 1부 / 자격증 각 1부 / 컴퓨터 관련 자격증 각 1부
위와 같이 아이돌봄 활동 연계를 위한 등록 신청서를 제출합니다. 신청일 : 2025년 월 일 신청인 : (서명 또는 인)