사천시가족센터

붙임2

채용 공고 면접자 대상 코로나19 - 자가 문진표

본 문진표는 응시자 본인 및 다른 응시자 등의 감염을 차단하기 위함입니다.

문진결과에 따라 적절한 조치를 취할 예정이오니 여러분의 적극적인 협조 및 양해 바랍니다.

※ 작성기준일은 면접시험 당일 작성하시어 반드시 제출해야 합니다.

※ 수집한 정보는 의심환자 파악을 위해서만 사용되며, 사용 목적 달성 후 폐기할 예정입니다.

1. 자가문진

순번

확인내용

해당여부

1

현재 아래에 해당하는 증상이 있습니까?

‘예’ 라고 답한 경우

□ 발열감	□ 오한	□ 두통, 근육통	□ 인후통	□ 콧물, 코막힘
□ 기침	□ 호흡곤란	□ 구토	□ 복통 또는 설사	□ 그 밖의 증상

□ 예

□ 아니오

2

최근 14일 이내에 방문(여행 포함)한 국가가 있습니까?

‘예’ 라고 답한 경우

방문국가:	입국일자:

□ 예

□ 아니오

3

선별진료소 등에서 코로나19 진단검사를 받은 후 검사가 진행 중이며, 검사결과 통보를 기다리고 계신 상태입니까?

‘예’ 라고 답한 경우

검 사 일:

□ 예

□ 아니오

2. 인적사항

응시번호	이 름	생년월일

개인정보보호법 등 관련 법규에 의거하여 상기 본인은 위 사항에 대한 개인정보 수집 및 활용에

동의하며 위 자가 문진표를 사실대로 작성하였음을 확인합니다.

작 성 일      2022년   2월    일

작성인 성명:              (서명)