센터명	문경시건강가정·다문화가족지원센터	등록번호	2021-1-

아이돌보미 신청서

이 름			생년월일
연 락 처	(휴대폰, 필수) (자 택)			□ 양육경험 : 년 □ 양육경험 없다
거 주 지 주 소				종교
취업 취약 계층 유형 (중복체크가능)	① 국민기초수급권자 ② 차상위 계층 ③ 저소득층(최저생계비 150% 이하) ④ 6개월 이상 장기실업자 ⑤ 여성가장 ⑥ 고령자(만55세 이상) ⑦ 장애인(등급: ) ⑧ 북한이탈주민 ⑨ 결혼이주자 ⑩ 해당사항 없음
자격증 소지 (해당자만)	보육교사 자격증 ( ) 간호사 자격증 ( ) 유치원정교사 자격증 ( ) 장애아관련 자격증 ( ) 초등학교 정교사 ( ) 기타 ( )
아이돌봄 관련 활동경험 이력사항	기 간	활 동 사 항			기 관 명
	년 월 ~ 년 월
	년 월 ~ 년 월
	년 월 ~ 년 월
결격여부 확 인	○ 다음에 해당하는 사항이 있는지 체크 하세요 (예, 아니오) ① 미성년자･피성년후견인･피한정후견인 ② 정신질환자 ③ 마약･대마 또는 향정신성의약품 중독자 ④ 파산선고를 받고 복권되지 아니한 사람 ⑤ 금고 이상의 실형을 선고받고 그 집행이 종료(집행이 종료된 것으로 보는 경우를 포함한다)되거나 집행이 면제된 날부터 3년이 경과되지 아니한 사람 ⑥ 금고 이상의 형의 집행유예를 선고받고 그 유예기간 중에 있는 사람 ⑦ ｢아동복지법｣ 제17조 위반에 따른 같은 법 제71조제1항의 죄, ｢성폭력범죄의 처벌 등에 관한 특례법｣ 제2조에 따른 성폭력범죄 또는 ｢아동･청소년의 성보호에 관한 법률｣ 제2조제2호에 따른 아동･청소년대상 성범죄를 범하여 형 또는 치료감호를 선고받고 그 형 또는 치료감호의 전부 또는 일부의 집행이 종료되거나 집행이 유예･면제된 날부터 10년이 지나지 아니한 사람 ⑦-2. ｢아동복지법｣ 제3조제7호의2에 따른 아동학대관련범죄로 금고 이상의 실형을 선고받고 그 집행이 종료되거나 집행이 면제된 날부터 20년이 지나지 아니한 사람, ⑦-3. 아동복지법｣ 제3조제7호의2에 따른 아동학대관련범죄로 금고 이상의 형의 집행유예를 선고받고 그 집행유예가 확정된 날부터 20년이 지나지 아니한 사람, ⑦-4. 아동복지법｣ 제3조제7호의2에 따른 아동학대관련범죄로 벌금형이 확정된 날부터 10년이 지나지 아니한 사람, ⑧ 아이돌보미 자격정지 ⑨ 아이돌보미 자격취소
활동희망지역
활동가능시간	□ 언제든지 □ 정기활동: 평일, 주말 < 요일 시 ~ 시 (총 시간) >
활동희망장소	□ 이용자 가정 □ 돌보미 가정 □ 육아정보나눔터 □ 모두 가능
활동참여경로	□ 관련신문 □ 인터넷 □ 주변권유 □ 기타 ( )			자가운전 여부
아이돌보미에 대한 기타사항
아이돌보미 지원 동기(특기/강점 등)
제출서류 : 이력서 1부/ 자기소개서 1부/ 개인정보수집·이용 동의서 1부 성범죄 및 아동학대 관련 범죄 전력 조회 동의서 1부 관련 자격증 사본 1부(해당자)/ 경력증명서 1부(해당자)/ 장애인 복지카드 사본 1부(해당자)
위와 같이 아이돌보미로 활동하고자 신청서를 제출합니다. 신청일 2021년 월 일 신청인 (서명 또는 인)

이  력  서

1. 인적사항

문서서식포탈비즈폼

성 명		한 문
생년월일		휴 대 폰
전화번호
주 소
이메일주소		종교

2. 학력사항

문서서식포탈비즈폼

기 간	상 세 내 용	비 고

3. 경력 및 교육사항

기 간	관 련 내 용

4. 자격증 및 컴퓨터 사용능력

자격증	종류	취득일	발령처
컴퓨터 능력 (√) 체크	한글, 엑셀	상 / 중 / 하
	인터넷 뱅킹 등	상 / 중 / 하

5. 수상 및 봉사활동

기 간	상 세 내 용	비 고

작성일 : 2021년     월     일

지원자 :                   □

자 기 소 개 서 지원자 :
성장배경	‣ 가족사 및 자녀양육 경험 등을 토대로 작성해 주세요.
성격의장단점	‣ 본인의 장단점이 아이돌보미 활동에 어떻게 적용되는지 작성해 주세요.
지원동기	‣ 아이돌보미 활동을 신청하게 된 계기에 대해 작성해 주세요.
입사후포부	‣ 아이돌보미 합격 후 활동에 대한 기대감 및 자신감을 작성해 주세요.

[별지 제12호서식] 성범죄 및 아동학대 관련 범죄전력조회 동의서
대상자	성 명	한글(또는 한자)
		영문(외국인의 경우 기입)
	주민등록번호	-	외국인인 경우: 국적과 여권번호 또는 외국인등록번호
	주 소
	전화번호
본인은 문경시건강가정·다문화가족지원센터 아이돌봄지원사업의 아이돌보미 취업자(취업예정자)로서, 「아동ㆍ청소년의 성 보호에 관한 법률」 제56조 및 같은 법 시행령 제25조에 따른 성범죄경력 조회,「아동복지법」 제29조의3에 따른 아동학대 범죄전력 조회 신청에 동의합니다.
2021년 월 일장
동의자				(서명 또는 인)
경찰서장 귀하
유의사항
대상자가 외국인인 경우 한글ㆍ영문의 성명, 국적과 함께 여권번호 또는 외국인등록번호를 적습니다.
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡(재활용품)

	개인정보 수집ㆍ이용 동의서

개인정보 수집ㆍ이용 동의서 (아이돌보미-지원자)

1) 수집･이용 목적

(1) 개인식별 및 채용 및 활동에 따른 이력관리

2) 수집항목

(1) 성명, 성별, 주민등록번호, 주소(본적지 및 현주소), 연락처, 이메일, 자격 및

이력사항, 최종학력, 신분증번호, 종교, 자동차 유무 여부

(2) 가족정보(가족관계, 성명, 생년월일, 동거여부), 소득수준, 취업유형, 계좌번호

(3) 아이돌보미 활동과 관련된 결격, 활동경험 및 이력여부

3) 보유･이용기간

(1) 문서관리: 개인정보 처리방침에 명시된 문서보관기간 경과 후 파기

(2) 통합업무관리시스템 관리 : 준영구

4) 동의거부권리

위 개인정보 수집･이용 동의를 거부할 수 있으며, 다만 동의를 거부할 경우 아이돌보미    지원에 불이익이 있을 수 있습니다.

본인은 ｢개인정보 수집･이용 동의서｣의 내용을 명확히 이해하였으며, 아이돌보미 지원을 위해    위의 개인정보를 수집･이용 하는 것에 동의합니다.

2021년      월      일

이름:               (서명)