센터명	대구달성군건강가정‧다문화가족지원센터	등록 No.

이 름			생년월일	( 세)
연 락 처	(휴대폰, 필수) (자택)
거 주 지 주 소					□양육경험 있다 □양육경험 없다
활동수당 수령계좌	① 은행명 : ② 계좌번호 : ③ 예금주(본인):
취업취약 계층 유형 (중복체크가능)	① 장애인 (등급____) ② 저소득층 ③ 여성가장 (배우자 없거나, 배우자가 장애 등으로 근로능력이 없는 경우) ④ 고용센터, 지방자치단체 등에 구직을 신청한 날로부터 6개월 이상 실업상태인 자 ⑤한부모가족지원법에 의한 보호대상자 ⑥ 북한이탈주민 ⑦결혼이주자 ⑧해당사항없음
자격증 소지 (*자격증 제출 시 인정)	□ 보육교사 자격증 ( 급) □ 유치원정교사 자격증 ( 급) □ 초등학교 정교사 □ 장애아관련 자격증 □ 간호사 자격증
아이돌봄 관련 활동경험 이력사항 (*경력증명서 제출 시 인정)	기 간	활 동 사 항			기 관 명
	년 월 ~ 년 월
	년 월 ~ 년 월
	년 월 ~ 년 월
	년 월 ~ 년 월
결격여부 확 인	아래의 ①~⑨ 번 중 1가지 이상에 해당하는 사항이 있는지 체크 □ 예 (해당사항이 있습니다) □아니오 (해당사항이 없습니다) ①미성년자·피성년후견인·피한정후견인 ②정신질환자 ③마약·대마 또는 향정신성의약품 중독자 ④파산선고를 받고 복권되지 아니한 사람 ⑤금고 이상의 실형을 선고받고 그 집행이 종료(집행이 종료된 것으로 보는 경우를 포함한다)되거나 집행이 면제된 날부터 3년이 경과되지 아니한 사람 ⑥금고 이상의 형의 집행유예를 선고받고 그 유예기간 중에 있는 사람 ⑦ ｢아동복지법｣ 제17조 위반에 따른 같은 법 제71조제1항의 죄, ｢성폭력범죄의 처벌 등에 관한 특례법｣ 제2조에 따른 성폭력범죄 또는 ｢아동·청소년의 성보호에 관한 법률｣ 제2조제2호에 따른 아동․청소년대상 성범죄를 범하여 형 또는 치료감호를 선고받고 그 형 또는 치료감호의 전부 또는 일부의 집행이 종료되거나 집행이 유예·면제된 날부터 10년이 지나지 아니한 사람 ⑧아이돌보미 자격정지 ⑨아이돌보미 자격취소
다음 해당사항에 √ 해 주십시오.
활동가능지역	□다사 □서재 □세천 □화원 □옥포 □논공 □현풍 □유가 □구지 ※ 택1. 실제로 활동 가능한 곳 1개 지역만 체크!
활동희망시간	□평일 : ___요일 ~ ___요일 ___시 ~ ___시 (2시간) □평일 : ___요일 ~ ___요일 ___시 ~ ___시 (8시간) ※ 택1. □주말 : ___요일 ~ ___요일 ___시 ~ ___시
위와 같이 아이돌보미 활동 연계 신청서를 제출합니다. 신청일 2019 년 월 일 신청인 (서명 또는 인)

(2019년)아이돌봄 활동연계 신청서

이   력   서

사진 부착 (최근3개월이내)	성 명	한 글		생년월일
		한 자		전화번호
	현 거주지 주소
학 력 사 항
년 월 일		내 용				비 고
경 력 사 항
년 월 일		내 용				비 고
자격 및 면허사항
취 득 일 자		자격 및 면허 이름				비 고

자기 소개서

이 름			생년월일		모집분야	아이돌보미
자기소개& 아이돌보미 지원 동기
현재 하고 있는 일 (ex. 경제활동, 자원봉사, 자격취득 및 여가시간 활용 등)
나의 강점․약점	강점
	약점
나만의 양육 노하우
이용자 가정의 민원 대처 방법
돌보미가 되어야 하는 이유 및 앞으로의 포부