개인정보 수집·이용 및 제공 동의서

【개인정보 수집･이용 및 제3자 제공 동의서】

인천서구가족센터는 「개인정보 보호법」제15조 및 22조에 의거하여 개인정보수집 및 이용에 관한 정보주체의 동의절차를 준수하며, 개인정보 제공자가 동의한 이용목적외의 용도로는 절대 이용․제공되지 않습니다. 제공된 개인정보는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제등을 요구할 수 있습니다.

1. 개인정보 수집‧이용

항목	수집‧이용 목적	보유기간
(인적사항) 성명, 주소, 전화번호, 기본증명서(상세) (가족사항) 혼인관계증명서, 주민등록등본(상세) (경제상황) 소득증빙자료 (증빙자료) 활동결과자료(사진), 소감문	모금회의 배분사업 신청 및 관리 등의 업무 사업 결과 보고 및 사업 홍보 자료로서의 활용	관계 법령에 의거 10년간 보유

☞ 위의 개인정보 수집・이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 사업참여에  제약이 발생할 수 있습니다.

□ 동의함    □ 동의하지않음

2. 고유식별번호(주민등록번호) 수집‧이용

항목	수집‧이용 목적	보유기간
주민등록번호, 외국인등록번호	※사회복지사업법 시행령 제5조의2제2항에 따른 사회복지서비스 이용권에 관한 사무 ※항공권/호텔 등 예약정보 및 상품예약, 여행자보험 가입지원	관계 법령에 의거 10년간 보유

☞ 위의 고유식별번호(주민등록번호) 수집・이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 사업참여에 제약이 발생할 수 있습니다.                                                                                                                         □ 동의함    □ 동의하지않음

3. 개인정보 제3자 제공‧이용

제공받는 곳	항목	제공목적	제공기간
사회복지 공동모금회	(인적사항) 성명, 주소, 전화번호, 기본증명서(상세) (가족사항) 혼인관계증명서, 주민등록등본(상세) (경제상황) 소득증빙자료 (증빙자료) 활동결과자료(사진), 소감문	배분사업 수행 관련 증빙서류 제출	10년

☞ 위의 개인정보의 제3자 제공‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 사업참여에 제약이 발생할 수 있습니다.                                                                                                                              □ 동의함    □ 동의하지않음

상기 본인은 위와 같이 「개인정보보호법」등 관련 법규에 의거하여 개인정보 수집 및 활용에 동의합니다.

20   년     월      일

성      명                  (인)

인천서구가족센터장  귀중