<표1호 서식>

가정폭력 관련시설 종사자 양성교육 수강신청서
신청인	성명		생년월일
	주소		연락처
위 신청인은『가정폭력방지 및 피해자보호 등에 관한 법률』 제8조의 3, 같은 법 시행규칙 제10조 및 제11조 규정에 의한 가정폭력 관련시설 종사자 양성교육과정을 이수하고자 수강신청 합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 내일을 열어가는「희망 교육원」의 장 귀하 ※ 개인정보 취급 동의 개인정보보호법 제15조 1항(개인정보의 수집 이용)에 의거하여 본인의 개인정보를 제공하는 것에 동의합니다. ( □ 예, □ 아니오 ) - 수집목적 : 상담원 교육 관련 본인 식별 절차에 이용 - 수집항목 : 주민등록번호 , 외국인 등록번호(국내거주외국인), 이름, 주소, 연락처 등
※ 첨부서류 1. 신분증 사본 2. 증명사진 파일 (수료증 발급용)