붙임1	신청서식

2023년 다문화가족 고국방문 신청서
신청자 (결혼이민자)	성 명	(한글)		주민등록번호 (외국인등록번호)
	전화번호
	주 소
	방 문 국
배우자	성 명	(한글)		주민등록번호
	전화번호
고국방문 희망자 : 총 ( )명
구분	성명(한글)	관계	주민등록번호			여권 또는 비자 여부
						여권	비자	유효기간
1		신청자
2		배우자
3		자녀
4		자녀
5		자녀
고국방문 출입국 희망일 및 도착공항
출국 희망 예정일		입국 희망 예정일				도착 공항
고국방문에 관한 사항
방문국 (국가명)		주소
가족사항	부: ( 세), 모: ( 세)				긴급연락처
기본조건(결혼이민자)
결혼기간	결혼기간(혼인신고기준) 2년이상(2021. 5. 1.이전) 여부( )
고국방문	2019. 5. 1.~공고일까지 고국방문 여부 ( )
자녀수	자녀 수 ( 명)
타기관수혜	2018. 1. 1.이후 타기관의 고국방문 지원 수혜 여부( )
결격사유	부부 중 해외여행 결격대상 여부( )
우 대 조 건
소득수준	국민기초생활수급자 및 차상위계층(한부모가족 포함) 여부: □ 여 □ 부
자녀수	명	배우자 부모 부양	명			기타가족	명(관계: )
장애인가족	장애정도 : (관계: )	혼인신고일	년 월 일			국적취득	여, 부
상기와 같이 고국방문지원 신청서를 제출하며, 본 사업과 관련하여 여행 중에 발생하는 각종 사건, 사고 시 책임은 신청인에게 있음을 확약합니다. 2023년 월 일 신청자(결혼이민자) (인또는서명) 배우자 (인또는서명) 옥천군수 귀하

붙임2	개인정보 수집 ‧ 이용 ‧ 제3자 제공 동의서

옥천군은 개인정보보호법 등 관련 법령에 의거하여, 정보 주체로부터 개인정보를 수집함에 있어 아래 내용을 안내하고 있습니다. 정보 주체가 되는 이용자께서는 아래 내용을 자세히 읽어보시고, 모든 내용을 이해하신 후에 동의 여부를 결정하여 주시기 바랍니다.

1. 개인정보의 수집 및 이용목적

- 제공하신 정보는 서류전형, 지원 자격 확인 등 고국방문 선발 절차를 위해 수집ㆍ이용하고 있습니다.

단, 고국방문에 선발된 자의 경우 제3자에게 자료를 제공합니다.

2. 정보를 제공 받는 자

- 옥천군, 옥천군가족센터, 항공권 예약 대행사업자(국내외여행업체)

3. 수집 및 제공하려는 개인정보의 항목

구분	항목	목적
필수	성명, 주민등록번호, 외국인 등록번호, 주소	· 본인 식별 확인
필수	연락처(핸드폰 번호 포함)	· 본인 연락 확인
필수	지원 자격 확인을 위한 사항(증명서 등)	· 서류전형 및 지원 자격 확인

4. 개인정보의 보유 및 이용 기간

- 지원자의 지원정보는 고국방문 과정 종료 시까지 활용 후 폐기됨.

- 단, 고국방문에 선발된 자의 경우 정보관리를 위해 영구 보관할 수 있음.

5. 동의를 거부할 권리 및 동의 거부에 따른 안내

- 개인정보보호법 제18조제2항제1호에 의거 제3자에 제공하며, 이용자는 본 안내에 따른 개인정보 수집에

대하여 거부할 수 있는 권리가 있습니다.

- 본 개인정보 수집에 대하여 거부하시는 경우, 선발 전형 진행이 불가능 할 수 있습니다.

< □ 개인정보 제공에 동의합니다. / □ 개인정보 제공에 동의하지 않습니다. >

※ 수집 및 제3자에게 제공된 개인의 정보는 위의 명시된 목적 이외의 다른 목적으로는 사용되지 않습니다.

구분	관계	동의인	동 의 확 인(서명)
개인정보 수집이용동의 여부 제3자 제공 동의 여부 주민등록번호 별도 동의

붙임3	읍면장 추천서

추    천    서

신청자 (결혼이민자)	성 명		주민등록번호 또는 외국인등록번호
	주 소
	국 적 (고국명)		배우자명
	전화번호	(핸드폰)

위 가정을 『2023년 다문화가족 고국방문지원사업』에 적합하다고 판단되어 이에 추천합니다.

2023년     월     일

추  천  인                      읍·면장      (인)

옥 천 군 수 귀하