실 습 신 청 서

실습교육기관:  울산북구가족센터

1. 실습생 인적사항

이 름		생년월일
소 속		학과/ 전공		학년/ 학기
학 번
현주소
학교 과사무실 주소
전화번호			팩 스
E-Mail

2. 실습 의뢰내용

실습 부서	울산북구가족센터
실습 분야	다문화사업, 건강가정사업, 아이돌봄사업
실습 내용	가족센터사업 전반
실습 신청 기간	2025.3.31.(월)~2025.4.25.(금) / 1일 8시간(9시~18시) 총 160시간 *실습 기간 조정이 필요할 경우 센터로 문의하여 협의해주세요*

** 실습기간은 센터에서 정합니다.

* 상기 내용으로 귀 기관에 실습을 신청합니다.

신청인(학생명) :               인

울산북구가족센터

실 습 생 프 로 파 일

1. 인적사항

(사진)	실습생명		성 별		생년월일
	소 속	대학교(원) 전공 학년(학기)
	현 주 소
	전화번호	집: 핸드폰:
	E-mail

2. 이수 전공과목

교과목명	이수 완료	현재 이수	교과목명	이수완료	현재 이수	교과목명	이수완료	현재이수
인간행동과 사회환경			사회복지실천론			사회복지실천기술론
지역사회복지론			사회복지정책론			사회복지행정론
사회복지법제론			사회복지조사론			※상기 8교과목은 자격시험 필수교과로, 4과목이상 이수해야 실습신청이 가능함
사회복지개론			사회복지자료분석론			프로그램개발과평가
가족복지론			아동복지론			청소년복지론
노인복지론			여성복지론			장애인복지론
정신건강론			정신보건사회복지론			의료사회복지론
학교사회복지론			산업복지론			자원봉사론
사회문제론			사회복지발달사			사회보장론
교정복지론			사회복지지도감독론			사회복지현장실습
사회복지윤리와철학

3. 경력

구분 (취업,실습,봉사)	기관	기간	내용

4. 사회복지를 전공하게 된 동기

5. 실습 기관 선택 이유

6. 실습을 통해서 성취하고자 하는 목표

7. 실습을 마친 후 목표달성 정도를 파악할 수 있는 기준

8. 사회복지를 실천하는데 있어 자신의 강점과 약점

1) 사회복지 지식 및 기술의 측면

2) 개인적인 특성 측면

9. 취미 및 특기

10. 실습기관, 실습지도자에게 바라는 점

개인정보 수집 및 이용 동의서

울산북구가족센터는 아래 명시한(목적) 이용범위와 목적 이외에 다른 목적으로 개인정보를 활용하지 않습니다.

단, 관계법령에 명시적 규정이 있을 경우는 그 법령에 따라 처리합니다.

1. 개인정보의 수집･이용 목적

◦ 사회복지현장실습생 모집 현황 관리 및 심사

2. 개인정보 수집항목

◦ 이름, 연락처, 생년월일, e메일, 주소, 학력, 자격면허, 수상경력,

동아리･봉사활동, 이수전공과목, 자기소개(성장배경, 본인의 장･단점,

사회복지를 전공하게 된 동기, 졸업 후 진로계획, 지원동기, 기타)

3. 개인정보의 보유 및 이용기간

◦ 사회복지 현장실습생 모집 심사기간에만 이용 후 보관됩니다.

(※ 최종 실습참여자에 한하여 개인정보 보호 기간 연장)

(※ 보유기간이 지나면 파기함)

본인은 「개인정보보호법」제15조(개인정보의 수집·이용), 제24조(고유식별정보의 처리 제한)에 의거 개인정보를 위와 같이 수집･이용하는 데 동의합니다.

년     월      일

실습생 :               (인)

울산북구가족센터 귀하