[서식 6호]

센터명	김천시건강가정𐩐다문화가족지원센터	관리 번호
※ 서비스 제공기관 담당자 기재란

	아이돌봄 활동 연계 신청서

이 름					여( ) 남( )								칼 라 사 진 (3.5× 4.5cm)
생년월일						자차		유				무
자택번호	(자택) (휴대폰) (비상연락처)
거 주 지 주 소											□ 양육경험 : 년 □ 양육경험 없다
활동수당 수령계좌	①은행명 : ②계좌번호 : ③예금주:
취업취약 계층 유형 (중복체크가능)	① 국민기초생활수급자 ② 차상위계층 ③ 저소득층(최저생계비150%이하) ④ 6개월 이상 장기실업자 ⑤ 여성가장 ⑥ 고령자(만 55세 이상) ⑦ 장애인우대⑧ 북한이탈주민 ⑨ 결혼이주자 ⑩ 해당사항없음
가 족 구성원		성명	관계	연령			직업				자격증 소지(해당자만)
											보육교사 자격증 ( ) 간호사 자격증 ( ) 유치원정교사 자격증 ( ) 장애아관련 자격증 ( ) 초등학교 정교사（ ） 기타( )
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가족의 월 소득수준	□ 기초수급자 □ 차상위계층 □ 200만원이하(기초수급자,차상위계층제외) □ 201만원~300만원 이하 □ 301원~400만원 이하 □ 400만원 이상								최종학력	□중학교졸업이하 □고등학교졸업 □전문대졸업 □대학교 졸업이상 □기타( )
활동경험 이력사항	기 간				활 동 사 항									기관명
	년 월 ~ 년 월
	년 월 ~ 년 월
	년 월 ~ 년 월
	년 월 ~ 년 월
결격여부 확 인	○ 다음에 해당하는 사항이 있는지 체크 (예, 아니오) ① 미성년자･피성년후견인･피한정후견인 ② 정신질환자 ③ 마약･대마 또는 향정신성의약품 중독자 ④ 파산선고를 받고 복권되지 아니한 사람 ⑤ 금고 이상의 실형을 선고받고 그 집행이 종료(집행이 종료된 것으로 보는 경우를 포함한다)되거나 집행이 면제된 날부터 3년이 경과되지 아니한 사람 ⑥ 금고 이상의 형의 집행유예를 선고받고 그 유예기간 중에 있는 사람 ⑦ ｢아동복지법｣ 제17조 위반에 따른 같은 법 제71조제1항의 죄, ｢성폭력범죄의 처벌 등에 관한 특례법｣ 제2조에 따른 성폭력범죄 또는 ｢아동･청소년의 성보호에 관한 법률｣ 제2조제2호에 따른 아동･청소년대상 성범죄를 범하여 형 또는 치료감호를 선고받고 그 형 또는 치료감호의 전부 또는 일부의 집행이 종료되거나 집행이 유예･면제된 날부터 10년이 지나지 아니한 사람 ⑦-2. ｢아동복지법｣ 제3조제7호의2에 따른 아동학대관련범죄로 금고 이상의 실형을 선고받고 그 집행이 종료되거나 집행이 면제된 날부터 20년이 지나지 아니한 사람, ⑦-3. 아동복지법｣ 제3조제7호의2에 따른 아동학대관련범죄로 금고 이상의 형의 집행유예를 선고받고 그 집행유예가 확정된 날부터 20년이 지나지 아니한 사람, ⑦-4. 아동복지법｣ 제3조제7호의2에 따른 아동학대관련범죄로 벌금형이 확정된 날부터 10년이 지나지 아니한 사람, ⑧ 아이돌보미 자격정지 ⑨ 아이돌보미 자격취소 ⑩장애인 의무 고용(장애인 우대)
활동가능지역
활동가능시간	□ 정기적 < 요일 시 ~ 시 (총 시간) > □ 언제든지
활동희망장소	□①이용자 가정 □②돌보미 가정 □③육아정보나눔터 □④ 모두 가능
활동참여경로	□관련신문 □인터넷 □ 주변권유 □기타 ( )
아이돌보미에 대한 기타사항
아이 돌보미 지 원 동 기 (특기/강점)
서류 : 주민등록등본 1부/ 건강진단서 1부(일반검진, B형간염, 결핵 등 전염성질환포함(정신질 환, 마약𐩐 대마 또는 향정신성 의약품 중독(“정신질환자나 , 마약𐩐 대마 또는 향정신성 의약 품 중독자 아님”) 이라는 문구 포함 면접 통과 후 제출) 자격증사본 1부(해당자)/ 경력증명서 1부(해당자)
위와 같이 아이돌보미 연계 신청서를 제출합니다. 신청일 년 월 일 신청인 (서명 또는 인)

자기소개서

접수번호

2020-

이름

신청동기

자원봉사 경험

아이 양육시에 가장 중요하다고 생각되는 것

앞으로의 포부

인간관계에서의 장단점

장점

단점

컴퓨터활용능력

(해당하는 란에

○표시하세요)

구분	상	중	하
인터넷 활용	(컴퓨터관련 자격증 소지)	(인터넷 검색, 사이트 회원가입 및 이용가능)	(인터넷 검색가능)
워드 작업	(컴퓨터관련 자격증 소지)	(한글 타자로 문서작성 가능)	(한글 타자 가능)